MJJC Exklusives Interview mit Dr. Steve Shafer Teil 3

MJJC Exklusives Q&A mit Dr. Steve Shafer Teil 3 Freitag, 23. Dezember 2011 14:43 inShare Dies ist Teil 3 von 3 der Antworten von Dr. Steve Shafer auf Fragen der MJJCommunity. In diesem dritten und letzten Teil beantwortet Dr. Shafer Fragen zu Propofol, Lorazepam, Flumanezil, Schlaflosigkeit und verwandten Themen. Fragen zu Propofol im Allgemeinen MJJC: Glauben Sie, dass Ihre Zeugenaussage dazu beigetragen hat, die Bedenken der Patienten bezüglich Propofol zu verringern, oder ist alles mehr oder weniger gleich geblieben? Dr. Steve Shafer: Es mag etwas geholfen haben, aber nur wenig. Am Freitag, an dem Paul White aussagte, arbeitete ich im „Allen Pavilion“, einem regionalen Krankenhaus der Columbia University, das ein einkommensschwaches Gebiet in Manhattan und der Bronx versorgt. Ich betreute einen älteren Mann, der fragte, welches Medikament er bekommen würde. Ich sagte ihm „Propofol“. Wie so oft fragte er, ob das das Medikament sei, das Michael Jackson getötet habe. Ich sagte ihm, dass Propofol Michael Jackson nicht getötet habe, sondern Conrad Murray. Außerdem sagte ich, dass Propofol ein sehr sicheres Medikament sei. Er meinte: „Ich habe diesen Arzt im Fernsehen so sagen hören, aber ich glaube ihm nicht.“ Ich sagte ihm, ich sei der Arzt, den er im Fernsehen gesehen habe. Das fand er urkomisch: Der Arzt in blauen OP-Klamotten, mit OP-Haube und Stethoskop um den Hals, der in dieser Klinik für arme Patienten arbeitet, könnte der „berühmte“ Arzt sein, den er im Fernsehen gesehen hat. „Ja, klar“ war seine Antwort. Er glaubte mir keine Sekunde. Dennoch war er durch meinen „Witz“, der Arzt zu sein, den er im Fernsehen gesehen hat, beruhigt, und alles verlief gut. MJJC: Kann man von Propofol abhängig oder süchtig werden? Wenn ja, um welche Art von Abhängigkeit handelt es sich, physisch oder psychisch? Dr. Steve Shafer: Es gibt nicht viele Daten dazu, weil Propofol intravenös verabreicht werden muss und es wirklich brennt, was den Missbrauch abschreckt. Dennoch gab es mehrere Todesfälle von Anästhesisten und anderem medizinischen Personal durch Propofol-Missbrauch. Aufgrund dessen bin ich ziemlich sicher, dass es süchtig macht. MJJC: Wie kommt jemand überhaupt auf die Idee, Propofol als Schlafmittel zu verwenden? Wenn es nur für Operationen gedacht ist, warum sollte jemand vorschlagen, es jemandem zum Schlafen zu geben? Dr. Steve Shafer: Der Wirkmechanismus von Propofol ist derselbe wie bei Medikamenten wie Ambien, die häufig zur Einleitung des Schlafs verwendet werden. Das ist eine vernünftige Forschungsfrage. Allerdings sollte es niemals in der Praxis angewendet werden, bevor es nicht in einem ordentlichen Forschungsrahmen untersucht wurde. Nach Abschluss dieser Studien sollte es nur mit entsprechender Dokumentation und Vorsichtsmaßnahmen verwendet werden. MJJC: Untersuchen die Pharmaunternehmen, die Propofol herstellen, die Verwendung von Propofol als Schlafmittel? Glauben Sie, es wird mehr Forschungsstudien zur Verwendung von Propofol zum Schlafen geben? Dr. Steve Shafer: Ja, auf beide Fragen. MJJC: Welche bekannten Auswirkungen hat eine langfristige Propofol-Anwendung auf das Nervensystem und das Gehirn? Dr. Steve Shafer: Nicht viele, da es selten langfristig verwendet wird. Ich konnte einen Bericht über einen Patienten finden, der Propofol auf der Intensivstation 51 Tage lang erhielt. Aus dem Fazit des Artikels: „Soweit uns bekannt ist, stellt dieser Bericht die erste Dokumentation der Langzeitsedierung mit Propofol bei einer mechanisch beatmeten schwangeren Patientin dar und die längste Dauer einer kontinuierlichen Propofol-Infusion, die in der medizinischen Literatur veröffentlicht wurde. Propofol wurde 51 Tage lang verwendet, ohne dokumentierte mütterliche Nebenwirkungen.“ (Tajchman SK, Bruno JJ. Prolonged propofol use in a critically ill pregnant patient. Ann Pharmacother. 2010;44:2018-22) Dieser Patient wurde über mehrere Tage von Propofol entwöhnt, ohne negative Folgen. Die Verabreichung über 2 Monate scheint also keine langfristigen Folgen zu haben, zumindest basierend auf diesem Beispiel und der Tatsache, dass Michael Jackson bei den Proben weiterhin funktionierte. Allerdings sind das nur zwei Datenpunkte. Es muss mehr Forschung betrieben werden, wenn man die Entwicklung von Propofol für den Langzeiteinsatz in Betracht zieht. MJJC: Führt Propofol zu einem „erholsamen Schlaf“? Wir haben gehört, dass Experten sich widersprechen. Dr. Steve Shafer: Der Widerspruch spiegelt den Stand der Wissenschaft wider. Ich habe vor etwa einem Jahr Propofol zur Anästhesie erhalten und habe Propofol schon Tausenden von Patienten verabreicht. Oft gibt es nach dem Aufwachen von Propofol das Gefühl, gut geschlafen zu haben. Studien legen jedoch nahe, dass der Schlaf unter Propofol ganz anders ist als normaler Schlaf und nicht „restaurativ“ im Sinne des normalen Schlafs. Zum Beispiel sind Träume wichtig für die Gehirnfunktion. Patienten träumen unter Propofol nicht, außer beim Aufwachen. Meine Interpretation der Daten ist, dass Propofol zwar geeignet sein könnte, um einen Patienten in den Schlaf zu bringen, aber die Aufrechterhaltung eines Patienten auf Propofol zum Schlafen (wie wir es manchmal auf Intensivstationen tun) wahrscheinlich den Patienten den erholsamen Schlaf verweigert. MJJC: Stimmen Sie zu, dass Propofol als Betäubungsmittel eingestuft werden sollte? Dr. Steve Shafer: Nein. Ich denke, das würde den Patienten schaden. In Notfällen brauchen wir Propofol sofort und in großen Mengen. Ich bin dagegen, Ärzten bei der Patientenversorgung Hindernisse in den Weg zu legen, es sei denn, es gibt einen klaren Nutzen. Conrad Murray hätte Propofol für Michael Jackson trotzdem beschaffen können, da Ärzte Betäubungsmittel verschreiben dürfen. Da der meiste Propofol-Missbrauch von Ärzten ausgeht, würde eine Einstufung als Betäubungsmittel die Missbrauchsmöglichkeiten für Ärzte nicht einschränken. Sie würde nur ihre Fähigkeit beeinträchtigen, Notfallpatienten zu versorgen. Dies war Thema einer Ausgabe von Anesthesia & Analgesia. Hier ist das Cover dieser Ausgabe: http://www.aaeditor.org/HWP/Covers/0710.cover.jpg. MJJC: Glauben Sie, dass die Anästhesie-Gemeinschaft jetzt vorsichtiger sein wird, wie sie Propofol bewirbt und den Umgang damit lehrt? Dr. Steve Shafer: Wir nehmen das bereits sehr ernst. Wir sind sehr engagiert darin, unseren medizinischen Kollegen den sicheren Umgang mit Sedativa zu lehren. Das wird so bleiben. Vielleicht sind sie empfänglicher für die Bedeutung sicherer Sedierung. Aber nichts, was wir tun, wird einen Arzt erreichen, der die Patienten nicht an erste Stelle setzt. MJJC: Glauben Sie, die medizinische Gemeinschaft hat aus Michaels Tod in Bezug auf Überverschreibung bei einer mächtigen, reichen Person und Fehlverhalten eines Arztes gelernt? Dr. Steve Shafer: Absolut. Ich habe das oben erwähnt. Ich weiß das, weil ich das gelegentlich in meiner Praxis sehe. Ärzte dienen den Patienten, indem sie als Ärzte handeln. Das ist eine Botschaft für Ärzte und Patienten gleichermaßen. MJJC: Können Sie „Propofol-Lutscher“ etwas genauer erklären? Dr. Steve Shafer: Propofol, das über den Magen aufgenommen wird, erreicht das Gehirn nie, weil es vollständig von der Leber abgebaut wird. Das Blut aus Mund und Speiseröhre (oberhalb des Zwerchfells) fließt jedoch nicht direkt zur Leber zurück. Stattdessen gelangt es zum Herzen und von dort überall hin, auch ins Gehirn. Ein Propofol-Lutscher würde also Propofol ins venöse Blut und von dort ins Gehirn bringen. Paul White und ich haben das in einer Pause vor seiner Zeugenaussage besprochen. Es ist eine vernünftige Idee, vorausgesetzt, die Dosis wird angemessen kontrolliert. Sollte so etwas jemals verfügbar werden, würde ich meine Haltung zur Einstufung von Propofol als Betäubungsmittel überdenken. Meine derzeitige Ansicht wird stark davon beeinflusst, dass es nur intravenös wirkt und dabei wirklich brennt! MJJC: Wie schmeckt Propofol? Dr. Steve Shafer: Es hat die Konsistenz von Magermilch und schmeckt wie ein sehr medizinisches Salatdressing. MJJC: Das Beagle-Propofol-Experiment, das von der Verteidigung durchgeführt wurde, hat PETA und MJ-Fans verärgert. Wir erwarten nicht, dass Sie direkte Informationen über das Beagle-Experiment haben, aber da Menschen durch das Trinken von Propofol nicht beeinträchtigt wurden, kann man davon ausgehen, dass die Beagles ebenfalls nicht geschädigt wurden? Dr. Steve Shafer: Ich halte es für sehr unwahrscheinlich, dass den Beagles irgendein Schaden zugefügt wurde. Vom Trinken von Propofol sollte keine Wirkung ausgehen. Allerdings bin ich beunruhigt, dass weder das Versuchsprotokoll noch die Ergebnisse des Experiments vor Gericht präsentiert wurden. Ich bin der Ansicht, dass bei der Teilnahme von Tieren oder Menschen an Studien eine ethische Verpflichtung besteht, die Forschungsergebnisse aufzubereiten und zu veröffentlichen, um zum Wissensstand beizutragen. Es ist das erweiterte Wissen, das die Forschung moralisch rechtfertigt. Ich habe unsere Humanstudie zur Veröffentlichung verfasst, Paul White um eine Begutachtung gebeten und sie der Verteidigung übergeben. Ich glaube, sie hätten dasselbe mit ihrer Beagle-Studie tun sollen. MJJC: Wir hörten die Theorie, dass einige der Benzos und/oder Propofol, die MJ von Murray verabreicht wurden, bei Menschen mit Drogenabhängigkeit eingesetzt werden können, um ihnen beim Entzug von anderen Drogen wie Demerol zu helfen. Stimmt das? Können Sie dazu Stellung nehmen? Dr. Steve Shafer: Es gibt eine Technik der schnellen Entgiftung, bei der Patienten über einen längeren Zeitraum (Stunden bis Tage) unter Vollnarkose gesetzt und Opioide pharmakologisch mit „Opioidantagonisten“ rückgängig gemacht werden, also Medikamenten, die die Wirkung von Demerol und ähnlichen Substanzen chemisch blockieren. Das ist umstritten, funktioniert aber wahrscheinlich bei einigen Patienten. Fragen zu Demerol MJJC: War die Menge an Demerol, die Dr. Klein Michael verabreichte, normal oder war die Dosis zu hoch? Dr. Steve Shafer: Ich kann das nicht beantworten, ohne zu wissen, warum Demerol gegeben wurde. Dr. Klein hat vor Gericht nicht ausgesagt. Ich fühle mich unwohl, eine Meinung ohne weitere Informationen abzugeben. MJJC: Ändert sich Ihre Antwort, wenn Sie MJs Vorgeschichte (Brandopfer) mit dem Medikament berücksichtigen? Halten Sie die Dosis für übermäßig? Dr. Steve Shafer: Nochmals, ich entschuldige mich, aber ich möchte keine Meinung abgeben, ohne zu wissen, warum Dr. Klein Demerol verabreichte. Das spiegelt wahrscheinlich meine Vorsicht als Chefredakteur einer medizinischen Fachzeitschrift wider. Medizinische Herausgeber sind zurückhaltend, eine öffentliche Meinung zu äußern, wenn sie sich nicht sicher sind, die Fakten zu verstehen. MJJC: Meinen Sie, dass Demerol als Nebenwirkung Schlaflosigkeit verschlimmert? Spielte es eine Rolle für Michaels körperliche und geistige Gesundheit? Was war die beste Behandlung für Michaels Schlaflosigkeit? Dr. Steve Shafer: Hier sind drei Fragen, die ich der Reihe nach beantworte: Der chemische Name von Demerol in den USA ist „Meperidin“. In vielen Ländern ist es als „Pethidin“ bekannt. Meperidin hat einen Metaboliten namens „Normeperidin“, der ein Nervensystem-Stimulans ist. Als Nervensystem-Stimulans würde ich erwarten, dass es Schlaflosigkeit verschlimmert. Der Gerichtsmediziner untersuchte sowohl Blut als auch Urin auf Meperidin (Demerol) und Normeperidin. Keines von beiden konnte nachgewiesen werden. Somit spielte Meperidin keine direkte Rolle bei Michael Jacksons Tod am 25. Juni. Sie stellten jedoch eine allgemeinere Frage, ob es „irgendwelche Auswirkungen auf Michaels körperliche und geistige Gesundheit“ hatte. Das ist eine gute Frage, und ich muss mich erneut entschuldigen, dass ich sie nicht beantworte. Ich habe Dr. Kleins Krankenakten nicht gelesen und keine detaillierte Erklärung zu Michael Jacksons Behandlung gehört. Ich fühle mich unwohl, ohne diese Informationen zu spekulieren. Schlafstörungen sind komplex, und ihre Behandlung ist ein spezialisiertes medizinisches Fachgebiet. Meines Wissens kann jedes Medikament, das das Bewusstseinsniveau beeinflusst, Schlafstörungen verschlimmern. Eine gute Beschreibung von Schlafstörungen und deren Behandlung finden Sie unter http://www.sleepfoundation.org/artic...s-and-insomnia. Fragen zu Lorazepam, Flumazenil und Ephedrin MJJC: Könnte das freie Lorazepam, das in der Magensäure nachgewiesen wurde, durch die Magenblutung verursacht worden sein, die durch die Herz-Lungen-Wiederbelebung (CPR) entstand, oder sogar durch eine versehentliche Vermischung mit benachbartem Blut bei der Autopsie (wie vom Gerichtsmediziner Dr. Rogers in der vorläufigen Untersuchung angedeutet, aber nicht erneut während des Prozesses erwähnt)? Dr. Steve Shafer: Vielleicht. Allerdings wäre freies Lorazepam zu erwarten, da Moleküle wie Lorazepam vom Blut in den Magen übergehen, genauso wie sie in alle Gewebe übergehen. So gelangten Lidocain und Propofol in den Magen. Lorazepam sollte sich genauso verhalten. Zusätzlich wird das Enzym Beta-Glucuronidase von der Magenwand in die Magensäure abgegeben. Beta-Glucuronidase ist das Enzym, das Lorazepam-Glucuronid wieder in Lorazepam umwandelt. Blut könnte also eine Erklärung sein, aber der Großteil stammt wahrscheinlich von der einfachen Diffusion von Lorazepam aus dem Blut in den Magen. MJJC: Gibt es einen anderen Grund, Flumazenil zu verabreichen, außer die Wirkung von Benzodiazepinen (in diesem Fall Lorazepam) aufzuheben? Dr. Steve Shafer: Nein. MJJC: Ergibt es überhaupt Sinn, einer Person Flumazenil zu geben, die laut Dr. Murray nur 4 mg Lorazepam erhalten hat? Dr. Steve Shafer: Der wichtigste Teil jeder Wiederbelebung ist, Luft in die Lungen des Patienten hinein- und herauszubewegen. Das Problem bei der Gabe von Flumazenil ist, dass es Conrad Murray von der entscheidenden Aufgabe ablenkte, Luft in Michael Jacksons Lungen zu bewegen. Wenn mehrere Personen an der Wiederbelebung beteiligt gewesen wären, hätte die Gabe von Flumazenil Sinn gemacht. Da Conrad Murray jedoch allein war, war jede Unterbrechung von mehr als wenigen Sekunden zu lang. MJJC: Können Sie Ihre Einschätzung der Lorazepam-Werte näher erläutern? Dr. Steve Shafer: Ich antworte so gut ich kann, bin mir aber nicht sicher, was genau Sie wissen möchten. Die Lorazepam-Werte waren hoch genug, dass Sie oder ich davon sehr schläfrig geworden wären. Patienten entwickeln jedoch eine Toleranz gegenüber Lorazepam und verwandten Medikamenten (den „Benzodiazepinen“). Da Michael Jackson eine relativ hohe Konzentration hatte und laut Conrad Murray diese Dosis nicht ausreichte, um ihn schlafen zu lassen, muss er tolerant gewesen sein. Die Verteidigung wollte Michael Jacksons Tod teilweise auf orales Lorazepam zurückführen. Das Problem an dieser Theorie ist, dass sich nur eine winzige Menge Lorazepam im Magen von Michael Jackson befand. Um diese winzige Menge zu erklären, behauptete die Verteidigung, Michael Jackson habe etwa 5 Stunden vor dem Tod Lorazepam geschluckt. Wenn das wahr wäre, hätte die Lorazepam-Konzentration ungefähr zu dem Zeitpunkt ihren Höhepunkt erreicht, zu dem Conrad Murray behauptet, Michael Jackson habe um mehr Medikament gebeten, um einzuschlafen. Diese Argumentation ergibt also keinen Sinn. MJJC: Laut Autopsiebericht wurde Ephedrin im Körper von Michael gefunden. Es ist ein Medikament, das Schlaflosigkeit verschlimmert. Wie verträgt sich Ephedrin mit Benzos und Propofol? Könnte es die Wirkung dieser Medikamente abschwächen? Dr. Steve Shafer: Im Zimmer befand sich eine Flasche mit Kapseln, die Ephedrin, Koffein und Aspirin enthielten. Ephedrin wird manchmal bei Wiederbelebungen verwendet. Da Ephedrin sowohl im Urin von Michael Jackson bei der Autopsie als auch im am Tatort gefundenen Urin nachgewiesen wurde, würde ich annehmen, dass das Ephedrin oral eingenommen wurde und nicht im Rahmen der Wiederbelebung verabreicht wurde. Ephedrin kann die Wirkung von Propofol und Benzodiazepinen auf Blutdruck und Herzfrequenz abschwächen. Chronisches Ephedrin könnte Schlaflosigkeit verschlimmern. Frage zur medizinischen Forschung allgemein MJJC: Richter Pastor bezeichnete Murray als jemanden, der Michael Jackson zu einem „wissenschaftlichen Experiment“ machte. Das könnte Patienten leider davon abhalten, sich wohlzufühlen, wenn sie an klinischen Studien und anderen Arten von nützlicher wissenschaftlicher und medizinischer Forschung teilnehmen sollen. Können Sie die wichtige Schnittstelle zwischen der Forschung von Wissenschaftlern und der klinischen Praxis von Ärzten erläutern? Dr. Steve Shafer: Ich habe Dutzende klinischer Studien durchgeführt. Ich glaube nicht, dass dies die Rekrutierung von Patienten für klinische Studien negativ beeinflussen wird, da dieses „Experiment“ keinerlei Ähnlichkeit mit einer wissenschaftlichen Studie hat. Ich denke, „Experiment“ ist ein treffender Begriff, weil er korrekt impliziert, dass Conrad Murray keine Ahnung hatte, was er Tag für Tag bei der Verabreichung von Propofol herausfinden würde. Es war also ein Experiment, das er täglich durchführte, um zu sehen, wie Michael Jackson reagierte. Ich glaube jedoch nicht, dass jemand dieses Experiment mit einem ordentlichen wissenschaftlichen Experiment verwechseln würde. Die größere Frage, die Sie stellen, betrifft die Schnittstelle zwischen Forschung und Praxis. Dies ist eine wichtige Frage, die (glücklicherweise) sehr sorgfältig bedacht wurde. Die Antwort führt zurück zum Nürnberger Kodex, der nach dem Prozess gegen Nazi-Ärzte, die am Ende des Zweiten Weltkriegs Gräueltaten begangen hatten, entstand. Eine ausgezeichnete Darstellung finden Sie auf Wikipedia. Dieser Kodex wurde durch den Belmont Report von 1978 aktualisiert. Auch hierzu gibt es eine hervorragende Darstellung auf Wikipedia. Wie im Belmont Report erklärt, unterscheidet sich „Forschung“ von der klinischen Praxis dadurch, dass Forschung eine systematische Untersuchung ist, die darauf abzielt, verallgemeinerbares Wissen zu schaffen. „Systematisch“ bedeutet, dass der Forscher absichtlich Daten sammelt, um eine Frage zu beantworten. Verallgemeinerbares Wissen bedeutet, dass der Forscher glaubt, die gesammelten Informationen seien für andere nützlich, und beabsichtigt, das Wissen zu „verallgemeinern“, üblicherweise durch Veröffentlichung. Wenn Sie bei Google „Anesthesia & Analgesia policy in institutional review board approval and informed consent for research“ eingeben, finden Sie ein Editorial, das ich im März zu diesem Thema geschrieben habe. Fragen zu Schlaflosigkeit MJJC: Jahrzehnte von Lügen, Verleumdungen, Täuschungen, unmenschlicher Behandlung durch die Medien und öffentliche Missverständnisse haben Michael enormen Schmerz, Leid und Qualen zugefügt, die zu Schlaflosigkeit führten. Wir wissen, dass Propofol nicht die Lösung war, aber was denken Sie, hätte er (medizinisch) tun sollen, um sie zu behandeln? Dr. Steve Shafer: Er hätte in der Obhut eines Schlafmediziners sein sollen. Er litt an einer schweren Erkrankung, die fachkundige Behandlung erfordert. MJJC: Glauben Sie, dass Meditation, von der Murray in seinem Polizeiverhör sprach, Michael wirklich beim Einschlafen hätte helfen können? Dr. Steve Shafer: Vielleicht. Conrad Murray erwähnte sowohl Propofol als auch Lorazepam. Beides sind Beruhigungsmittel, die am gleichen Rezeptor im Körper wirken, dem „GABA“-Rezeptor. Die meisten Schlafmittel wirken ebenfalls auf GABA, Ausnahmen sind Antihistaminika (z. B. Benedryl) und Melatonin. Daher würde ich erwarten, dass diese Medikamente das Einschlafen fördern. Sie sollten jedoch nicht zur Aufrechterhaltung des Schlafs verwendet werden, da sie einige Gehirnfunktionen beeinträchtigen, die für einen „erholsamen“ Schlaf notwendig sind, also einen Schlaf, der das Gehirn erfrischt. Abschließende Bemerkungen MJJC: Möchten Sie den Mitgliedern der MJJCommunity und den Michael-Jackson-Fans im Allgemeinen noch etwas sagen? Dr. Steve Shafer: Sobald Ihre Fragen zum tragischen Tod von Michael Jackson beantwortet sind, empfehle ich Ihnen, das Thema beiseitezulegen. Conrad Murray wurde verurteilt. Wir haben ein vernünftiges Verständnis dessen, was geschehen ist. Es ist an der Zeit, zu den Verbindungen zurückzukehren, die die MJJCommunity ursprünglich zusammengebracht haben: Ihre Feier von Michael Jacksons Leben, seiner Botschaft und seiner Musik. Ich schätze die Gelegenheit, Ihre Fragen beantworten zu dürfen, und hoffe, dass die Antworten der MJJCommunity hilfreich sind. Mit freundlichen Grüßen, Steve Shafer