Entrevista exclusiva de MJJC con el Dr. Steve Shafer Parte 3

Entrevista exclusiva MJJC con el Dr. Steve Shafer Parte 3 Viernes, 23 de diciembre de 2011 14:43 inShare Esta es la Parte 3 de 3 de las respuestas del Dr. Steve Shafer a las preguntas de MJJCommunity. En esta tercera y última entrega, el Dr. Shafer responderá preguntas sobre Propofol, Lorazepam, Flumanezil, Insomnio y temas relacionados. Preguntas sobre el propofol en general MJJC: ¿Cree que su testimonio ayudó a aliviar las preocupaciones de los pacientes sobre el Propofol o las cosas siguen más o menos igual? Dr. Steve Shafer: Puede que haya ayudado, pero sólo un poco. El viernes en que Paul White testificó, yo trabajaba en el "Allen Pavilion", un hospital regional dirigido por la Universidad de Columbia que atiende a una zona de bajos ingresos en Manhattan y el Bronx. Estaba atendiendo a un hombre mayor que preguntó qué medicamento le darían. Le dije "propofol". Como suele ocurrir, preguntó si ese era el medicamento que mató a Michael Jackson. Le dije que el propofol no mató a Michael Jackson, que quien lo mató fue Conrad Murray. También le dije que el propofol es un medicamento muy seguro. Él dijo: "Escuché a ese doctor decir eso en la televisión, pero no le creo". Le dije que yo era el doctor que él vio en la televisión. Le pareció muy gracioso: el doctor con bata azul, gorro quirúrgico y estetoscopio al cuello trabajando en esta clínica para pacientes pobres podría ser el "doctor famoso" que vio en la televisión. "Sí, claro" fue su respuesta. No me creyó ni un segundo. Sin embargo, se tranquilizó con mi "broma" de ser el doctor que vio en televisión, y todo salió bien. MJJC: ¿Puede una persona volverse dependiente o adicta al propofol? Si es así, ¿qué tipo de dependencia es, física o psicológica? Dr. Steve Shafer: No hay muchos datos al respecto, porque el propofol debe administrarse por vía intravenosa y realmente quema, lo que desalienta el abuso. Sin embargo, ha habido varias muertes de anestesiólogos y otros profesionales de la salud por abuso de propofol. Basándome en esto, estoy razonablemente seguro de que es adictivo. MJJC: ¿Por qué alguien siquiera pensaría en usar propofol como ayuda para dormir? Si sólo debe usarse para cirugía, ¿por qué alguien sugeriría dárselo a alguien para que duerma? Dr. Steve Shafer: El mecanismo de acción del propofol es el mismo que el de medicamentos como Ambien, que se usan comúnmente para inducir el sueño. Es una pregunta razonable para la investigación. Sin embargo, nunca debería aplicarse en la práctica hasta que se haya estudiado en un entorno de investigación adecuado. Después de ese trabajo, sólo debería usarse con la documentación y precauciones apropiadas. MJJC: ¿Las compañías farmacéuticas que fabrican propofol están investigando su uso para el sueño? ¿Cree que habrá más estudios sobre el uso del propofol para dormir? Dr. Steve Shafer: Sí a ambas preguntas. MJJC: ¿Cuáles son los efectos conocidos en el sistema nervioso y el cerebro por el uso prolongado de propofol? Dr. Steve Shafer: No muchos, porque rara vez se usa a largo plazo. He encontrado un informe de un paciente que recibió propofol en la unidad de cuidados intensivos durante 51 días. Esto es parte de la conclusión del artículo: "Hasta donde sabemos, este informe representa la primera documentación del uso prolongado de propofol para sedación en una paciente embarazada con ventilación mecánica y la duración más larga de infusión continua de propofol publicada en la literatura médica. El propofol se usó durante 51 días sin eventos adversos maternos documentados." (Tajchman SK, Bruno JJ. Prolonged propofol use in a critically ill pregnant patient. Ann Pharmacother. 2010;44:2018-22) Esta paciente fue retirada del propofol en varios días sin consecuencias adversas. Por lo tanto, la administración durante 2 meses parece no tener consecuencias a largo plazo, al menos según este ejemplo y el hecho de que Michael Jackson siguió funcionando en los ensayos. Sin embargo, son sólo dos datos. Se necesita más investigación si se contempla el desarrollo del propofol para uso prolongado. MJJC: ¿Se obtiene un "sueño reparador" con el propofol? Hemos escuchado a expertos contradecirse en esto. Dr. Steve Shafer: La contradicción refleja el estado actual de la ciencia. Recibí propofol para anestesia hace aproximadamente un año, y he administrado propofol a miles de pacientes. A menudo hay una sensación de haber dormido bien al despertar del propofol. Sin embargo, los estudios sugieren que el sueño con propofol es muy diferente del sueño normal y no es "reparador" como el sueño normal. Por ejemplo, los sueños son importantes para la función cerebral. Los pacientes no sueñan con propofol, excepto al momento de despertar. Mi interpretación de los datos es que el propofol puede estar bien para inducir el sueño, pero mantener a un paciente con propofol para dormir (como a veces hacemos en las unidades de cuidados intensivos) probablemente le niega al paciente un sueño reparador. MJJC: ¿Está de acuerdo en que el propofol debería reclasificarse como sustancia controlada? Dr. Steve Shafer: No. Creo que eso perjudicaría a los pacientes. En emergencias necesitamos propofol de inmediato y en grandes cantidades. Me opongo a poner obstáculos a los médicos para atender a los pacientes, a menos que haya un beneficio claro. Conrad Murray podría haber obtenido propofol para Michael Jackson, porque los médicos pueden ordenar sustancias controladas. Dado que la mayoría del abuso de propofol es por parte de médicos, hacerlo controlado no limitará su capacidad de abusar. Sólo dificultará su capacidad para atender emergencias. Este tema fue tratado en un número de Anesthesia & Analgesia. Aquí está la portada de ese número: http://www.aaeditor.org/HWP/Covers/0710.cover.jpg. MJJC: ¿Cree que ahora la comunidad de anestesiología será más cuidadosa en cómo promueve y enseña el uso del propofol? Dr. Steve Shafer: Ya lo tomamos muy en serio. Estamos muy involucrados en enseñar el uso seguro de sedantes a nuestros colegas médicos. Esto continuará. Quizás sean más receptivos a la importancia de la sedación segura. Sin embargo, nada de lo que hagamos llegará a un médico que no pone a los pacientes primero. MJJC: ¿Cree que la comunidad médica ha aprendido de la muerte de Michael en cuanto a la sobreprescripción a una persona poderosa y rica y la mala conducta de un médico? Dr. Steve Shafer: Absolutamente. Lo mencioné antes. Estoy al tanto porque ocasionalmente veo esto en mi práctica. Los médicos sirven a los pacientes actuando como médicos. Ese es un mensaje tanto para médicos como para pacientes. MJJC: ¿Puede explicar un poco más el "propofol lollipop"? Dr. Steve Shafer: El propofol absorbido desde el estómago nunca llega al cerebro, porque es completamente eliminado por el hígado. Sin embargo, el suministro sanguíneo a la boca y el esófago (por encima del diafragma) no regresa directamente al hígado. En cambio, va al corazón y de ahí a todas partes, incluido el cerebro. Así que un "propofol lollipop" proporcionaría propofol a la sangre venosa y de ahí al cerebro. Paul White y yo discutimos esto en uno de los descansos antes de su testimonio. Es una idea razonable, siempre que la dosis esté adecuadamente controlada. Si alguna vez estuviera disponible, reconsideraría mi posición sobre clasificar el propofol como sustancia controlada. Mi opinión actual está muy influenciada por el hecho de que sólo funciona cuando se administra por vía intravenosa, y que realmente quema. MJJC: ¿A qué sabe el propofol? Dr. Steve Shafer: Tiene la consistencia de la leche descremada y sabe a un aderezo para ensaladas muy medicinal. MJJC: El experimento con beagles realizado por la defensa con propofol ha enfadado a PETA y a los fans de MJ. No esperamos que tenga información directa sobre el experimento con beagles, pero dado que los humanos no se vieron afectados por beber propofol, ¿es seguro asumir que los beagles tampoco resultaron dañados? Dr. Steve Shafer: Creo que es muy poco probable que los beagles hayan sufrido algún daño. No debería haber ningún efecto por beber propofol. Sin embargo, me incomoda que ni el protocolo experimental ni los resultados del experimento se hayan presentado en el tribunal. Creo que cuando animales o humanos participan en ensayos, existe una obligación ética de redactar y publicar la investigación para contribuir al cuerpo de conocimiento. Es el aumento del conocimiento lo que justifica moralmente la investigación. Yo redacté nuestro estudio en humanos para su publicación, pedí a Paul White que lo revisara y se lo entregué a la defensa. Creo que ellos deberían haber hecho lo mismo con su estudio en beagles. MJJC: Escuchamos la teoría de que algunas de las benzodiacepinas y/o propofol que Murray le dio a MJ pueden usarse para personas con adicción a drogas para ayudarlas a superar su adicción a otras sustancias como Demerol. ¿Es esto cierto? ¿Puede comentarlo? Dr. Steve Shafer: Existe una técnica de desintoxicación rápida que consiste en colocar a los pacientes bajo anestesia general durante un largo período (horas o días) y revertir farmacológicamente los opioides con "antagonistas opioides", medicamentos que bloquean químicamente los efectos del Demerol y drogas similares. Esto es controvertido, pero probablemente funciona en algunos pacientes. Preguntas sobre Demerol MJJC: ¿La cantidad de Demerol que el Dr. Klein le dio a Michael era normal o fue una dosis demasiado alta? Dr. Steve Shafer: No puedo responder sin saber por qué se administró Demerol. El Dr. Klein no testificó en el juicio. No me siento cómodo ofreciendo una opinión sin más información. MJJC: ¿Cambia su respuesta si considera el historial de MJ (víctima de quemaduras) con el medicamento? ¿Cree que fue excesivo? Dr. Steve Shafer: Nuevamente, disculpe, pero no quiero emitir una opinión sin saber por qué el Dr. Klein estaba administrando Demerol. Probablemente esto refleja mi precaución como editor en jefe de una revista médica. Los editores médicos son reacios a emitir una opinión pública a menos que estén seguros de entender los hechos. MJJC: En su opinión, ¿el Demerol agrava el insomnio como efecto secundario? ¿Tuvo alguna influencia en la salud física y mental de Michael? ¿Cuál fue el mejor tratamiento para el insomnio de Michael? Dr. Steve Shafer: Hay tres preguntas aquí. Las responderé en orden: El nombre químico del Demerol en Estados Unidos es "meperidina". En muchos países se conoce como "petidina". La meperidina tiene un metabolito, "normeperidina", que es un estimulante del sistema nervioso. Como estimulante nervioso, esperaría que agravara el insomnio. El forense examinó tanto sangre como orina para detectar meperidina (Demerol) y normeperidina. No se detectó ninguna de las dos. Por lo tanto, la meperidina no tuvo un papel directo en la muerte de Michael Jackson el 25 de junio. Sin embargo, usted hizo una pregunta más general sobre si "tuvo alguna influencia en la salud física y mental de Michael". Es una buena pregunta, y nuevamente debo disculparme por no responderla. No he leído los registros médicos del Dr. Klein ni he escuchado una explicación detallada del cuidado de Michael Jackson. No me siento cómodo especulando sin esa información. Los trastornos del sueño son complejos y su tratamiento es una rama especializada de la medicina. Tengo entendido que cualquier medicamento que afecte el nivel de conciencia puede agravar los trastornos del sueño. Hay una buena descripción de los trastornos del sueño y el tratamiento de los trastornos comunes en http://www.sleepfoundation.org/artic...s-and-insomnia. Preguntas sobre lorazepam, flumazenil y efedrina MJJC: ¿Podría explicarse la presencia de lorazepam libre en el líquido gástrico por la hemorragia estomacal causada por la RCP o incluso por una mezcla accidental de sangre adyacente en el momento de la autopsia (como sugirió el forense, Dr. Rogers, en la preliminar, aunque no se mencionó de nuevo durante el juicio)? Dr. Steve Shafer: Tal vez. Sin embargo, se esperaría lorazepam libre simplemente porque moléculas como el lorazepam cruzarían de la sangre al estómago, así como cruzan a todos los tejidos. Así fue como la lidocaína y el propofol llegaron al estómago. El lorazepam debería comportarse de la misma manera. Además, la enzima beta-glucuronidasa es secretada por la pared del estómago hacia el líquido gástrico. La beta-glucuronidasa es la enzima que convertiría el lorazepam glucurónido de nuevo en lorazepam. Por lo tanto, la sangre podría explicarlo, pero la mayor parte probablemente sea la simple difusión del lorazepam desde la sangre hacia el estómago. MJJC: ¿Existe alguna otra razón para administrar flumazenil aparte de revertir los efectos de las benzodiacepinas (en este caso lorazepam)? Dr. Steve Shafer: No. MJJC: ¿Tiene sentido administrar flumazenil a una persona que, según el Dr. Murray, solo recibió 4 mg de lorazepam para empezar? Dr. Steve Shafer: La parte más crítica de cualquier resucitación es mover aire dentro y fuera de los pulmones del paciente. El problema de administrar flumazenil es que distrajo a Conrad Murray de la tarea crítica de ventilar los pulmones de Michael Jackson. Si varias personas hubieran estado involucradas en la resucitación, entonces administrar flumazenil tendría sentido. Sin embargo, dado que Conrad Murray estaba solo, cualquier interrupción de más de unos segundos fue demasiado larga. MJJC: ¿Puede explicar con más detalle su consideración sobre los niveles de lorazepam? Dr. Steve Shafer: Responderé lo mejor que pueda, pero no estoy seguro exactamente de qué quieren saber. Los niveles de lorazepam eran lo suficientemente altos como para que usted o yo estuviéramos muy somnolientos. Sin embargo, los pacientes desarrollan tolerancia al lorazepam y a drogas relacionadas (las "benzodiacepinas"). Dado que Michael Jackson tenía una concentración bastante alta y, según Conrad Murray, esa no era suficiente droga para inducir el sueño, debe haber sido tolerante. La defensa quiso atribuir la muerte de Michael Jackson, en parte, al lorazepam oral. El problema con esta teoría es que había solo una cantidad mínima de lorazepam en el estómago de Michael Jackson. Para explicar esta cantidad mínima, la defensa alegó que Michael Jackson se tragó lorazepam aproximadamente 5 horas antes del momento de la muerte. Si eso fuera cierto, la concentración de lorazepam habría alcanzado su pico justo cuando Conrad Murray afirma que Michael Jackson suplicaba por más droga para dormir. Por lo tanto, ese argumento no tiene sentido. MJJC: Según el informe de la autopsia, se encontró efedrina en el cuerpo de Michael. Es una droga que agrava el insomnio. ¿Cómo se combina la efedrina con las benzodiacepinas y el propofol? ¿Podría atenuar el efecto de estas drogas? Dr. Steve Shafer: Había un frasco de cápsulas compuesto por efedrina, cafeína y aspirina en la habitación. La efedrina a veces se usa en resucitación. Dado que había efedrina en la orina de la autopsia de Michael Jackson, así como en la orina encontrada en la escena, asumiría que la efedrina provino de una ingesta oral y no de una administración como parte de la resucitación. La efedrina puede reducir los efectos del propofol y las benzodiacepinas sobre la presión arterial y la frecuencia cardíaca. La efedrina crónica podría agravar el insomnio. Pregunta sobre la investigación médica en general MJJC: El juez Pastor se refirió a Murray como alguien que convirtió a Michael Jackson en parte de un "experimento científico". Esto podría, desafortunadamente, disuadir a los pacientes de sentirse cómodos participando en ensayos clínicos y otros tipos de investigación científica y médica beneficiosa. ¿Puede comentar sobre la importante intersección entre la investigación de los científicos y la práctica clínica de los médicos? Dr. Steve Shafer: He realizado decenas de ensayos clínicos. No creo que esto afecte negativamente el reclutamiento de pacientes para ensayos clínicos, porque este "experimento" no se parece en nada a un estudio científico. Creo que "experimento" es un término preciso, porque implica correctamente que Conrad Murray no tenía idea de qué encontraría día tras día con la administración de propofol. Así que esto fue un experimento que él realizaba cada día para ver cómo respondía Michael Jackson. Sin embargo, no creo que nadie confunda este experimento con un experimento científico adecuado. La pregunta más amplia que plantea es sobre la intersección entre la investigación y la práctica. Esta es una cuestión importante y (afortunadamente) una que ha recibido una consideración muy cuidadosa. La respuesta se remonta al Código de Núremberg, que siguió al juicio de los médicos nazis culpables de atrocidades al final de la Segunda Guerra Mundial. Puede encontrar una excelente explicación en Wikipedia. Esto fue actualizado por el Informe Belmont, publicado en 1978. Nuevamente, hay una excelente explicación en Wikipedia. Como se explica en el Informe Belmont, la "investigación" se diferencia de la práctica clínica en que la investigación es una indagación sistemática destinada a crear conocimiento generalizable. "Sistemática" significa que el investigador recopila datos intencionadamente para responder a una pregunta. El conocimiento generalizable significa que el investigador cree que la información recopilada es útil para otros y tiene la intención de "generalizar" el conocimiento, usualmente publicándolo. Si busca en Google "Anesthesia & Analgesia policy in institutional review board approval and informed consent for research" encontrará un editorial que escribí en marzo sobre el tema. Preguntas sobre el insomnio MJJC: Décadas de mentiras, calumnias, engaños, trato inhumano por parte de los medios y conceptos erróneos del público causaron a Michael un inmenso dolor, sufrimiento y angustia que derivaron en insomnio. Sabemos que el Propofol no fue la solución, pero ¿qué cree usted que debería haber hecho (médicamente) para tratarlo? Dr. Steve Shafer: Debería haber estado bajo el cuidado de un especialista en medicina del sueño. Tenía una afección terrible, que requiere atención experta. MJJC: ¿Cree que la meditación de la que hablaba Murray en su entrevista policial podría realmente ayudar a Michael a dormir? Dr. Steve Shafer: Quizá. Conrad Murray mencionó tanto el propofol como el lorazepam. Ambos son sedantes que actúan sobre el mismo receptor en el cuerpo, el receptor "GABA". La mayoría de los medicamentos para dormir también actúan sobre GABA, con excepción de los antihistamínicos (por ejemplo, benadryl) y la melatonina. Por lo tanto, esperaría que estos fármacos indujeran el sueño. Sin embargo, no deberían usarse para mantener el sueño, porque interfieren con algunas funciones cerebrales necesarias para que el sueño sea "restaurador", es decir, que refresque el cerebro. Comentarios finales MJJC: ¿Algo que quiera decir a los miembros de MJJCommunity y a los fans de Michael Jackson en general? Dr. Steve Shafer: Una vez que sus preguntas sobre la trágica muerte de Michael Jackson hayan sido respondidas, les animo a dejarlo de lado. Conrad Murray ha sido condenado. Tenemos una comprensión razonable de lo que ocurrió. Es momento de volver a los lazos que unieron a la MJJCommunity desde el principio: su celebración de la vida de Michael Jackson, su mensaje y su música. Agradezco la oportunidad de responder a sus preguntas y espero que las respuestas sean útiles para la MJJCommunity. Atentamente, Steve Shafer