Questions-réponses exclusives MJJC avec le Dr Steve Shafer, partie 3

Questions-réponses exclusives MJJC avec le Dr Steve Shafer, partie 3 Vendredi 23 décembre 2011 14 h 43 inShare Voici la partie 3 sur 3 des réponses du Dr Steve Shafer aux questions de MJJCommunity. Dans ce troisième et dernier volet, le Dr Shafer répondra à des questions sur le propofol, le lorazépam, le flumazénil, l’insomnie et des sujets connexes. Questions sur le propofol en général MJJC : Pensez-vous que votre témoignage a contribué à atténuer les inquiétudes des patients au sujet du propofol, ou est-ce plus ou moins comme avant ? Dr Steve Shafer : Il a peut-être aidé, mais très peu. Le vendredi où Paul White a témoigné, je travaillais à l’« Allen Pavilion », un hôpital régional géré par l’université Columbia qui dessert un quartier à faible revenu de Manhattan et du Bronx. Je m’occupais d’un homme âgé qui a demandé quel médicament il allait recevoir. Je lui ai répondu : « du propofol ». Comme cela arrive souvent, il m’a demandé si c’était le médicament qui avait tué Michael Jackson. Je lui ai dit que ce n’était pas le propofol qui avait tué Michael Jackson, mais Conrad Murray. J’ai aussi dit que le propofol était un médicament très sûr. Il a dit : « J’ai entendu ce médecin dire ça à la télévision, mais je ne le crois pas. » Je lui ai dit que j’étais le médecin qu’il avait vu à la télévision. Il a trouvé cela hilarant : le médecin en blouse bleue, coiffé d’un bonnet chirurgical, un stéthoscope autour du cou, travaillant dans cette clinique pour patients pauvres, pourrait être le « célèbre » médecin qu’il avait vu à la télévision. « Ouais, c’est ça », a-t-il répondu. Il ne m’a pas cru une seconde. Cependant, il a été rassuré par ma « blague » sur le fait d’être le médecin qu’il avait vu à la télévision, et tout s’est bien passé. MJJC : Une personne peut-elle devenir dépendante ou accro au propofol ? Si oui, de quel type de dépendance s’agit-il, physique ou psychologique ? Dr Steve Shafer : Il y a peu de données à ce sujet, parce que le propofol doit être administré par voie intraveineuse et qu’il brûle vraiment, ce qui décourage l’abus. Cependant, il y a eu un certain nombre de décès d’anesthésistes et d’autres membres du personnel de santé dus à l’abus de propofol. À partir de là, je suis raisonnablement convaincu qu’il crée une dépendance. MJJC : Pourquoi quelqu’un aurait-il même l’idée d’utiliser le propofol comme aide au sommeil ? S’il ne doit servir qu’à la chirurgie, pourquoi quelqu’un proposerait-il de l’administrer à quelqu’un pour dormir ? Dr Steve Shafer : Le mécanisme d’action du propofol est le même que celui de médicaments comme l’Ambien, couramment utilisés pour induire le sommeil. C’est une question de recherche raisonnable. Cependant, cela ne devrait jamais être mis en pratique avant d’avoir été étudié dans un cadre de recherche approprié. Une fois ce travail effectué, il ne devrait être utilisé qu’avec une documentation et des précautions appropriées. MJJC : Les laboratoires qui fabriquent le propofol envisagent-ils de le tester pour le sommeil ? Pensez-vous qu’il y aura davantage d’études de recherche sur l’utilisation du propofol pour le sommeil ? Dr Steve Shafer : Oui aux deux questions. MJJC : Quels sont les effets connus sur le système nerveux et le cerveau d’une utilisation prolongée du propofol ? Dr Steve Shafer : Pas beaucoup, parce qu’il est rarement utilisé à long terme. J’ai réussi à trouver un seul rapport sur une patiente qui a reçu du propofol en soins intensifs pendant 51 jours. Voici la conclusion de l’article : « À notre connaissance, ce rapport représente la première documentation d’une utilisation du propofol pour une sédation de longue durée chez une patiente enceinte sous ventilation mécanique et la plus longue durée de perfusion continue de propofol publiée dans la littérature médicale. Le propofol a été utilisé pendant 51 jours sans événement indésirable maternel documenté. » (Tajchman SK, Bruno JJ. Prolonged propofol use in a critically ill pregnant patient. Ann Pharmacother. 2010;44:2018-22) Cette patiente a été sevrée du propofol sur plusieurs jours sans conséquences indésirables. Une administration de 2 mois ne semble donc pas avoir de conséquences à long terme, du moins d’après cet exemple et le fait que Michael Jackson a continué à fonctionner aux répétitions. Cependant, ce ne sont que deux points de données. Il faut davantage de recherches si l’on envisage de développer le propofol pour un usage à long terme. MJJC : Obtient-on un « sommeil réparateur » avec le propofol ? Nous avons entendu des experts se contredire à ce sujet. Dr Steve Shafer : La contradiction reflète l’état de la science. J’ai reçu du propofol pour une anesthésie il y a environ un an, et j’ai donné du propofol à des milliers de patients. On a souvent la sensation d’avoir bien dormi après le réveil du propofol. Cependant, des études suggèrent que le sommeil sous propofol est très différent du sommeil normal et n’est pas « réparateur » comme l’est le sommeil normal. Par exemple, les rêves sont importants pour le fonctionnement du cerveau. Les patients ne rêvent pas sous propofol, sauf au moment du réveil. Mon interprétation des données est que le propofol peut convenir pour endormir un patient, mais que maintenir un patient sous propofol pour le sommeil (comme nous le faisons parfois en soins intensifs) prive probablement les patients d’un sommeil réparateur. MJJC : Êtes-vous d’accord pour dire que le propofol devrait être reclassé comme substance contrôlée ? Dr Steve Shafer : Non. Je pense que cela nuira aux patients. En situation d’urgence, nous avons besoin de propofol immédiatement et en grandes quantités. Je suis opposé à ce que l’on place des obstacles sur le chemin des médecins qui soignent des patients, à moins qu’il y ait un bénéfice clair. Conrad Murray aurait quand même pu obtenir du propofol pour Michael Jackson, parce que les médecins peuvent commander des substances contrôlées. Comme la plupart des abus de propofol sont le fait de médecins, le classer comme substance contrôlée ne limitera pas leur capacité à en abuser. Cela ne fera que compromettre leur capacité à soigner les patients en urgence. Cela a fait l’objet d’un numéro d’Anesthesia & Analgesia. Voici la couverture de ce numéro : http://www.aaeditor.org/HWP/Covers/0710.cover.jpg. MJJC : Pensez-vous que la communauté des anesthésistes sera désormais plus prudente dans la manière de promouvoir et d’enseigner l’utilisation du propofol ? Dr Steve Shafer : Nous prenons déjà cela très au sérieux. Nous sommes très impliqués dans l’enseignement de l’utilisation sûre des sédatifs à nos collègues médecins. Cela continuera. Ils seront peut-être plus réceptifs à l’importance d’une sédation sûre. Cependant, rien de ce que nous pouvons faire n’atteindra un médecin qui ne place pas les patients en premier. MJJC : Pensez-vous que la communauté médicale a tiré des leçons de la mort de Michael en ce qui concerne la prescription excessive à une personne puissante et riche et les fautes commises par un médecin ? Dr Steve Shafer : Absolument. Je l’ai mentionné plus haut. J’en suis conscient parce que je le vois parfois dans ma pratique. Les médecins servent les patients en agissant en médecins. C’est un message pour les médecins comme pour les patients. MJJC : Pouvez-vous expliquer un peu plus la « sucette au propofol » ? Dr Steve Shafer : Le propofol absorbé par l’estomac n’atteint jamais le cerveau, parce qu’il est entièrement éliminé par le foie. Cependant, l’irrigation sanguine de la bouche et de l’œsophage (au-dessus du diaphragme) ne retourne pas directement au foie. Elle va simplement au cœur, et de là partout, y compris au cerveau. Ainsi, une sucette au propofol fournirait du propofol au sang veineux, et de là au cerveau. Paul White et moi en avons discuté lors d’une des pauses avant son témoignage. C’est une idée raisonnable, à condition que la dose soit correctement contrôlée. Si cela devait un jour devenir disponible, je reconsidérerais ma position sur le classement du propofol comme substance contrôlée. Mon point de vue actuel est fortement influencé par le fait qu’il ne fonctionne que lorsqu’il est administré par voie intraveineuse, et que ça brûle vraiment ! MJJC : Quel goût a le propofol ? Dr Steve Shafer : Il a la consistance du lait écrémé et a le goût d’une vinaigrette très médicinale. MJJC : L’expérience du propofol sur des beagles menée par la défense a mis en colère PETA et les fans de MJ. Nous ne nous attendons pas à ce que vous ayez des informations directes sur l’expérience avec les beagles, mais comme les humains n’ont pas été affectés en buvant du propofol, peut-on supposer que les beagles n’ont pas été blessés non plus ? Dr Steve Shafer : Je pense qu’il est très improbable que les beagles aient subi un quelconque dommage. Boire du propofol ne devrait avoir aucun effet. Cependant, cela me met mal à l’aise que ni le protocole expérimental ni les résultats de l’expérience n’aient été présentés au tribunal. Je crois que, lorsque des animaux ou des humains participent à des essais, il existe une obligation éthique de rédiger et de publier la recherche pour enrichir l’ensemble des connaissances. C’est l’accroissement des connaissances qui justifie moralement la recherche. J’ai rédigé notre étude sur des humains pour publication, j’ai demandé à Paul White de la relire et je l’ai remise à la défense. Je crois qu’ils auraient dû faire de même avec leur étude sur les beagles. MJJC : Nous avons entendu la théorie selon laquelle certaines des benzodiazépines et/ou le propofol que Murray donnait à MJ peuvent être utilisés chez les personnes toxicomanes pour les aider à se défaire de leur dépendance à d’autres drogues telles que le Demerol. Est-ce vrai ? Pouvez-vous commenter ? Dr Steve Shafer : Il existe une technique de détoxification rapide qui consiste à placer les patients sous anesthésie générale pendant une longue période (des heures à des jours) et à inverser pharmacologiquement les opioïdes avec des « antagonistes opioïdes », des médicaments qui bloquent chimiquement les effets du Demerol et de médicaments similaires. C’est controversé, mais cela fonctionne probablement chez certains patients. Questions sur le Demerol MJJC : La quantité de Demerol que le Dr Klein a donnée à Michael était-elle normale ou la dose était-elle trop importante ? Dr Steve Shafer : Je ne peux pas répondre sans savoir pourquoi le Demerol a été donné. Le Dr Klein n’a pas témoigné au procès. Je suis mal à l’aise à l’idée de donner une opinion sans plus d’informations. MJJC : Votre réponse change-t-elle si l’on tient compte des antécédents de MJ (grand brûlé) avec ce médicament ? Pensez-vous que c’était excessif ? Dr Steve Shafer : Encore une fois, je m’excuse, mais je ne veux pas donner d’opinion sans savoir pourquoi le Dr Klein administrait du Demerol. Cela reflète probablement ma prudence en tant que rédacteur en chef d’une revue médicale. Les rédacteurs médicaux hésitent à donner une opinion publique à moins d’être certains de comprendre les faits. MJJC : À votre avis, le Demerol aggrave-t-il l’insomnie comme effet secondaire ? A-t-il joué un rôle dans la santé physique et mentale de Michael ? Quel était le meilleur traitement pour l’insomnie de Michael ? Dr Steve Shafer : Il y a trois questions ici. Je vais y répondre dans l’ordre : Le nom chimique du Demerol aux États-Unis est « mépéridine ». Dans de nombreux pays, il est connu sous le nom de « péthidine ». La mépéridine a un métabolite, la « normépéridine », qui est un stimulant du système nerveux. En tant que stimulant nerveux, je m’attendrais à ce qu’elle aggrave l’insomnie. Le médecin légiste a examiné le sang et l’urine pour y rechercher de la mépéridine (Demerol) et de la normépéridine. Aucune des deux n’a pu être détectée. Ainsi, la mépéridine n’a pas joué de rôle direct dans la mort de Michael Jackson le 25 juin. Cependant, vous avez posé une question plus générale sur le fait de « jouer un rôle dans la santé physique et mentale de Michael ». C’est une bonne question, et je devrai encore m’excuser de ne pas y répondre. Je n’ai pas lu les dossiers médicaux du Dr Klein ni entendu d’explication détaillée sur les soins prodigués à Michael Jackson. Je suis mal à l’aise à l’idée de spéculer sans ces informations. Les troubles du sommeil sont complexes, et leur traitement est une branche spécialisée de la médecine. D’après ce que je comprends, tout médicament qui affecte le niveau de conscience peut aggraver les troubles du sommeil. Il existe une bonne description des troubles du sommeil et du traitement des troubles du sommeil courants à l’adresse http://www.sleepfoundation.org/artic...s-and-insomnia. Questions sur le lorazépam, le flumazénil et l’éphédrine MJJC : Le lorazépam libre détecté dans le liquide gastrique pourrait-il s’expliquer par l’hémorragie de l’estomac causée par la réanimation cardio-pulmonaire, ou même par un mélange accidentel de sang adjacent au moment de l’autopsie (comme l’avait suggéré le médecin légiste, le Dr Rogers, lors de l’audience préliminaire, sans que cela soit mentionné à nouveau pendant le procès) ? Dr Steve Shafer : Peut-être. Cependant, on s’attendrait à du lorazépam libre simplement parce que des molécules comme le lorazépam passent du sang à l’estomac, comme elles passent dans tous les tissus. C’est ainsi que la lidocaïne et le propofol sont arrivés dans l’estomac. Le lorazépam devrait se comporter exactement de la même façon. De plus, l’enzyme bêta-glucuronidase est sécrétée par la paroi de l’estomac dans le liquide gastrique. La bêta-glucuronidase est l’enzyme qui retransformerait le glucuronide de lorazépam en lorazépam. Le sang pourrait donc l’expliquer, mais la majeure partie est probablement due à la simple diffusion du lorazépam du sang vers l’estomac. MJJC : Y a-t-il une autre raison d’administrer du flumazénil en dehors de l’inversion des effets des benzodiazépines (ici le lorazépam) ? Dr Steve Shafer : Non. MJJC : Cela a-t-il même un sens de donner du flumazénil à une personne qui, selon le Dr Murray, n’avait reçu au départ que 4 mg de lorazépam ? Dr Steve Shafer : La partie la plus critique de toute réanimation est de faire entrer et sortir l’air des poumons du patient. Le problème avec l’administration de flumazénil est que cela a distrait Conrad Murray de la tâche critique de faire entrer et sortir l’air des poumons de Michael Jackson. Si plusieurs personnes avaient participé à la réanimation, alors donner du flumazénil aurait eu du sens. Cependant, comme Conrad Murray était seul, toute interruption de plus de quelques secondes était trop longue. MJJC : Pouvez-vous expliquer plus en détail votre analyse des taux de lorazépam ? Dr Steve Shafer : Je répondrai du mieux que je peux, mais je ne suis pas sûr de ce que vous voulez savoir exactement. Les taux de lorazépam étaient suffisamment élevés pour que vous ou moi soyons très somnolents. Cependant, les patients développent une tolérance au lorazépam et aux médicaments apparentés (les « benzodiazépines »). Comme Michael Jackson avait une concentration assez élevée, et que, selon Conrad Murray, ce n’était pas assez de médicament pour induire le sommeil, il devait être tolérant. La défense voulait attribuer la mort de Michael Jackson, en partie, au lorazépam oral. Le problème de cette théorie est qu’il n’y avait qu’une infime quantité de lorazépam dans l’estomac de Michael Jackson. Pour expliquer cette infime quantité, la défense a affirmé que Michael Jackson avait avalé du lorazépam environ 5 heures avant le moment du décès. Si cela était vrai, la concentration de lorazépam aurait atteint son maximum à peu près au moment où Conrad Murray prétend que Michael Jackson le suppliait de lui donner plus de médicament pour s’endormir. Cet argument n’a donc aucun sens. MJJC : Selon le rapport d’autopsie, de l’éphédrine a été trouvée dans le corps de Michael. C’est un médicament qui aggrave l’insomnie. Comment l’éphédrine s’associe-t-elle aux benzodiazépines et au propofol, pourrait-elle atténuer l’effet de ces médicaments ? Dr Steve Shafer : Il y avait dans la pièce un flacon de capsules composées d’éphédrine, de caféine et d’aspirine. L’éphédrine est parfois utilisée en réanimation. Comme il y avait de l’éphédrine dans l’urine de l’autopsie de Michael Jackson, ainsi que dans l’urine retrouvée sur les lieux, je suppose que l’éphédrine provenait d’une ingestion orale, et non d’une administration dans le cadre de la réanimation. L’éphédrine peut réduire les effets du propofol et des benzodiazépines sur la pression artérielle et la fréquence cardiaque. L’éphédrine chronique pourrait aggraver l’insomnie. Question sur la recherche médicale en général MJJC : Le juge Pastor a dit que Murray faisait de Michael Jackson une partie d’une « expérience scientifique ». Cela pourrait malheureusement dissuader des patients de se sentir à l’aise pour participer à des essais cliniques et à d’autres types de recherches scientifiques et médicales bénéfiques. Pouvez-vous parler de l’intersection importante entre la recherche des scientifiques et la pratique clinique des médecins ? Dr Steve Shafer : J’ai mené des dizaines d’essais cliniques. Je ne pense pas que cela affectera négativement le recrutement de patients dans les essais cliniques, parce que cette « expérience » n’a aucune ressemblance avec une étude scientifique. Je pense que « expérience » est un terme exact, car il laisse correctement entendre que Conrad Murray n’avait aucune idée de ce qu’il allait trouver jour après jour avec l’administration de propofol. C’était donc une expérience qu’il menait chaque jour pour voir comment Michael Jackson réagirait. Cependant, je ne pense pas que quiconque confondrait cette expérience avec une véritable expérience scientifique. La question plus large que vous posez porte sur l’intersection entre recherche et pratique. C’est une question importante, et (heureusement) elle a fait l’objet d’une réflexion très attentive. La réponse remonte au Code de Nuremberg, qui a suivi le procès des médecins nazis coupables d’atrocités à la fin de la Seconde Guerre mondiale. Vous pouvez en trouver un excellent compte rendu sur Wikipédia. Il a été mis à jour par le rapport Belmont, publié en 1978. Là encore, il existe un excellent compte rendu sur Wikipédia. Comme l’explique le rapport Belmont, la « recherche » diffère de la pratique clinique en ce qu’elle est une investigation systématique destinée à créer des connaissances généralisables. « Systématique » signifie que le chercheur recueille intentionnellement des données pour répondre à une question. Des connaissances généralisables signifie que le chercheur croit que les informations recueillies sont utiles à d’autres et entend « généraliser » ces connaissances, généralement en les publiant. Si vous cherchez sur Google « Anesthesia & Analgesia policy in institutional review board approval and informed consent for research », vous trouverez un éditorial que j’ai écrit en mars sur le sujet. Questions sur l’insomnie MJJC : Des décennies de mensonges, de calomnies, de tromperies, de traitements inhumains de la part des médias et d’idées fausses du public avaient causé à Michael d’immenses blessures, douleurs et angoisses ayant entraîné de l’insomnie. Nous savons que le propofol n’était pas la solution, mais que pensez-vous qu’il aurait dû faire (sur le plan médical) pour la traiter ? Dr Steve Shafer : Il aurait dû être suivi par un médecin spécialiste du sommeil. Il souffrait d’une terrible affection, qui nécessite des soins d’expert. MJJC : Pensez-vous que la méditation dont Murray parlait lors de son interrogatoire par la police pourrait réellement aider Michael à dormir ? Dr Steve Shafer : Peut-être. Conrad Murray a mentionné à la fois le propofol et le lorazépam. Ce sont deux sédatifs qui agissent sur le même récepteur de l’organisme, le récepteur « GABA ». La plupart des somnifères agissent aussi sur le GABA, les exceptions étant les antihistaminiques (par exemple le Benadryl) et la mélatonine. Je m’attendrais donc à ce que ces médicaments induisent le sommeil. Cependant, ils ne devraient pas être utilisés pour maintenir le sommeil, parce que ces médicaments interfèrent avec certaines fonctions cérébrales nécessaires pour que le sommeil soit « réparateur », c’est-à-dire qu’il régénère le cerveau. Commentaires finaux MJJC : Voulez-vous dire quelque chose aux membres de MJJCommunity et aux fans de Michael Jackson en général ? Dr Steve Shafer : Une fois que vos questions sur la tragique mort de Michael Jackson auront obtenu une réponse, je vous encourage à mettre cela de côté. Conrad Murray a été condamné. Nous avons une compréhension raisonnable de ce qui s’est passé. Il est temps de revenir aux liens qui ont réuni la MJJCommunity au départ : votre célébration de la vie de Michael Jackson, de son message et de sa musique. Je suis reconnaissant de l’occasion de répondre à vos questions et j’espère que les réponses seront utiles à la MJJCommunity. Cordialement, Steve Shafer