MJJC حصري: أسئلة وأجوبة مع الدكتور Steve Shafer الجزء ۳
MJJC حصري: أسئلة وأجوبة مع الدكتور Steve Shafer الجزء 3
الجمعة، 23 ديسمبر 2011 14:43
inShare
هذا هو الجزء الثالث والأخير من أصل 3 من إجابات الدكتور Steve Shafer عن أسئلة مجتمع MJJCommunity. في هذا الجزء الثالث والأخير سيجيب الدكتور Shafer عن أسئلة تتعلق بـ Propofol وLorazepam وFlumanezil والأرق (Insomnia) والمسائل ذات الصلة.
أسئلة حول propofol بشكل عام
MJJC: هل تشعر أن شهادتك ساعدت على تخفيف مخاوف المرضى بشأن Propofol، أم أن الأمور هي نفسها تقريبًا؟
Dr. Steve Shafer: قد يكون ساعد، لكن قليلًا فقط. في يوم الجمعة الذي شهد فيه Paul White، كنت أعمل في «Allen Pavilion»، وهو مستشفى إقليمي تديره جامعة Columbia ويخدم منطقة منخفضة الدخل في مانهاتن والبرونكس. كنت أعتني برجل مسن سألني ما الدواء الذي سيحصل عليه. أخبرته «propofol». وكما يحدث عادةً، سألني هل هذا هو الدواء الذي قتل Michael Jackson. قلت له إن propofol لم يقتل Michael Jackson، بل Conrad Murray هو من قتله. كما قلت له إن propofol دواء آمن جدًا. فقال: «سمعت أن هذا الطبيب قال ذلك على التلفاز، لكنني لا أصدقه».
أخبرته أنني هو الطبيب الذي رآه على التلفاز. فظن أن ذلك مضحك جدًا: الطبيب الذي يرتدي ملابس زرقاء ويضع قبعة جراحية، ومع سماعة الطبيب حول رقبته، وهو يعمل في هذه العيادة للمرضى الفقراء، قد يكون «الطبيب الشهير» الذي رآه على التلفاز. كانت إجابته: «نعم، بالطبع». لم يصدقني للحظة. ومع ذلك، طمأنه «مزاحي» بشأن كوني الطبيب الذي رآه على التلفاز، وسارت الأمور على ما يرام.
MJJC: هل يمكن أن يصبح الشخص معتمدًا أو مدمنًا على propofol؟ وإذا كان نعم، فما نوع هذا الاعتماد: جسدي أم نفسي؟
Dr. Steve Shafer: لا توجد بيانات كثيرة حول ذلك، لأن propofol يجب إعطاؤه عبر الوريد، وهو يسبب إحساسًا بالحرقان فعلًا، ما يثبط إساءة استخدامه. ومع ذلك، كانت هناك وفيات عديدة لأطباء التخدير وغيرهم من العاملين في الرعاية الصحية بسبب إساءة استخدام propofol. وبناءً على ذلك، فأنا واثق بدرجة معقولة أنه يسبب الإدمان.
MJJC: لماذا قد يخطر ببال أحد استخدام Propofol كمساعد على النوم؟ إذا كان يُستخدم فقط للجراحة، فلماذا يقترح أي شخص إعطاءه لشخص كي ينام؟
Dr. Steve Shafer: آلية عمل propofol هي نفسها آلية أدوية مثل Ambien التي تُستخدم عادةً لإحداث النوم. هذا سؤال بحثي منطقي. لكن لا ينبغي أبدًا تطبيقه عمليًا قبل دراسته في بيئة بحثية مناسبة. بعد إجراء تلك الأعمال، ينبغي استخدامه فقط مع توثيق واحتياطات مناسبة.
MJJC: هل شركات الأدوية التي تصنع Propofol تقوم بالبحث في اختباره للنوم؟ وهل تعتقد أن هناك دراسات بحثية إضافية حول استخدام Propofol للنوم؟
Dr. Steve Shafer: نعم على السؤالين.
MJJC: ما الآثار المعروفة على الجهاز العصبي والدماغ من الاستخدام طويل الأمد لـ Propofol؟
Dr. Steve Shafer: ليس الكثير، لأنه نادرًا ما يُستخدم لفترات طويلة. تمكنت من العثور على تقرير واحد عن مريض تلقى propofol في وحدة العناية المركزة لمدة 51 يومًا. وهذا ما جاء في خاتمة المقال: «بحسب علمنا، يمثل هذا التقرير أول توثيق لاستخدام propofol للتهدئة طويلة الأمد في مريضة حامل على جهاز تهوية ميكانيكي، وأطول مدة ضخ مستمر لـ propofol نُشرت في الأدبيات الطبية. استُخدم propofol لمدة 51 يومًا دون تسجيل أحداث سلبية لدى الأم». (Tajchman SK, Bruno JJ. Prolonged propofol use in a critically ill pregnant patient. Ann Pharmacother. 2010;44:2018-22)
تم تخفيف propofol تدريجيًا عن هذا المريض خلال عدة أيام دون عواقب سلبية. لذا يبدو أن إعطاءه لمدة شهرين لا يسبب عواقب طويلة المدى، على الأقل بناءً على هذا المثال، وبالنظر إلى أن Michael Jackson واصل العمل في التدريبات. لكن هذه مجرد نقطتين من البيانات. يلزم إجراء المزيد من الأبحاث إذا كان المرء يفكر في تطوير propofol للاستخدام طويل الأمد.
MJJC: هل يمنح Propofol «نومًا مريحًا»؟ لقد سمعنا خبراء يتناقضون في ذلك.
Dr. Steve Shafer: يعكس هذا التناقض حالة العلم. تلقيت propofol للتخدير قبل نحو عام، وقد أعطيت propofol لآلاف المرضى. غالبًا ما يشعر المرء بأنه نام جيدًا بعد الاستيقاظ من propofol.
لكن تشير الدراسات إلى أن نوم propofol مختلف تمامًا عن النوم الطبيعي، ولا يكون «مُنعشًا» بالطريقة التي يكون بها النوم الطبيعي مُنعشًا. على سبيل المثال، الأحلام مهمة لوظائف الدماغ. لا يحلم المرضى أثناء propofol، باستثناء لحظة الاستيقاظ. وتفسيري للبيانات هو أن propofol قد يكون مناسبًا لإدخال المريض في النوم، لكن الحفاظ على المريض على propofol للنوم (كما نفعل أحيانًا في وحدات العناية المركزة) ربما يحرم المرضى من نوم مُنعش.
MJJC: هل توافق على إعادة تصنيف Propofol كمادة خاضعة للرقابة؟
Dr. Steve Shafer: لا. أعتقد أن ذلك سيضر المرضى. في حالات الطوارئ نحتاج propofol فورًا وبكميات كبيرة. أنا ضد وضع عوائق في طريق الأطباء الذين يعالجون المرضى، ما لم تكن هناك فائدة واضحة. كان بإمكان Conrad Murray الحصول على propofol لـ Michael Jackson أيضًا، لأن الأطباء يستطيعون طلب المواد الخاضعة للرقابة. وبما أن معظم إساءة استخدام propofol يقوم بها أطباء، فإن جعله مادة خاضعة للرقابة لن يحد من قدرة الأطباء على إساءة استخدامه. سيؤدي فقط إلى إضعاف قدرتهم على رعاية مرضى الطوارئ.
كان هذا موضوعًا في عدد من Anesthesia & Analgesia. إليك غلاف ذلك العدد: http://www.aaeditor.org/HWP/Covers/0710.cover.jpg.
MJJC: هل تعتقد أن مجتمع التخدير سيصبح أكثر حرصًا الآن في كيفية الترويج لـ Propofol وتعليمه لاستخدامه؟
Dr. Steve Shafer: نحن بالفعل نأخذ هذا الأمر بجدية كبيرة. نحن مشاركون جدًا في تعليم الاستخدام الآمن للمهدئات لزملائنا من الأطباء. سيستمر ذلك. ربما سيصبحون أكثر تقبلًا لأهمية التهدئة الآمنة. لكن لا شيء يمكننا فعله سيصل إلى طبيب لا يضع المرضى في المقام الأول.
MJJC: هل تعتقد أن المجتمع الطبي تعلم من وفاة Michael فيما يتعلق بالإفراط في وصف الأدوية لشخص قوي وثري، وبسوء تصرف الطبيب؟
Dr. Steve Shafer: بالتأكيد. ذكرت ذلك أعلاه. أنا على علم بذلك لأنني أراه أحيانًا في ممارستي. يخدم الأطباء المرضى من خلال التصرف كأطباء. هذه رسالة للأطباء والمرضى على حد سواء.
MJJC: هل يمكنك شرح «Propofol lollipop» بمزيد من التفصيل؟
Dr. Steve Shafer: propofol الذي يُمتص من المعدة لا يصل إلى الدماغ، لأنه تتم إزالته بالكامل بواسطة الكبد. لكن إمداد الدم إلى الفم والمريء (فوق الحجاب الحاجز) لا يعود مباشرة إلى الكبد. بدلًا من ذلك، يذهب إلى القلب، ومن ثم إلى كل مكان بما في ذلك الدماغ. لذا فإن «مصاصة propofol» ستوفر propofol إلى الدم الوريدي، ومن ثم إلى الدماغ. ناقشنا Paul White وأنا هذا الأمر في أحد الاستراحات قبل شهادته. إنها فكرة معقولة، بشرط أن تكون الجرعة مُتحكمًا بها بشكل كافٍ.
إذا أصبح ذلك متاحًا يومًا ما، فسأعيد النظر في موقفي من تصنيف propofol كمادة خاضعة للرقابة. وجهة نظري الحالية تتأثر بشدة بحقيقة أنه لا يعمل إلا عند إعطائه عبر الوريد، وأنه يسبب إحساسًا بالحرقان فعلًا!
MJJC: ما طعم Propofol؟
Dr. Steve Shafer: قوامه مثل الحليب قليل الدسم، وطعمه مثل صلصة سلطة طبية جدًا.
MJJC: تجربة Beagle التي أجراها الدفاع جعلت PETA ومشجعي MJ غاضبين. لا نتوقع أن يكون لديك معلومات مباشرة عن تجربة Beagle، لكن بما أن البشر لم يتأثروا بشرب propofol، فهل يمكن افتراض أن البيجلز لم تتضرر أيضًا؟
Dr. Steve Shafer: أعتقد أنه من غير المحتمل جدًا أن يكون قد حدث أي ضرر للبيجلز. لا ينبغي أن يكون هناك أي تأثير من شرب propofol. ومع ذلك، أنا غير مرتاح لأن بروتوكول التجربة ولا نتائجها لم تُعرض في المحكمة. أعتقد أنه عندما يشارك حيوانات أو بشر في تجارب، توجد التزام أخلاقي بتوثيق البحث ونشره لإضافة المعرفة إلى ما هو متاح. إن زيادة المعرفة هي ما يبرر أخلاقيًا إجراء البحث. لقد كتبت دراسة بشرية لدينا للنشر، وطلبت من Paul White مراجعتها، وقدمتها إلى الدفاع. أعتقد أنهم كان ينبغي أن يفعلوا الشيء نفسه مع دراسة البيجلز.
MJJC: سمعنا نظرية مفادها أن بعض أدوية Benzos و/أو propofol التي أعطاها Murray لـ MJ يمكن استخدامها للأشخاص الذين يعانون إدمانًا للمساعدة في التخلص من إدمانهم على أدوية أخرى مثل Demerol. هل هذا صحيح؟ هل يمكنك التعليق؟
Dr. Steve Shafer: توجد تقنية للتخلص السريع من السموم تتضمن وضع المرضى تحت تخدير عام لفترة طويلة (من ساعات إلى أيام) وعكس تأثيرات الأفيونات دوائيًا باستخدام «مضادات الأفيونات»، وهي أدوية تحجب تأثيرات Demerol والأدوية المشابهة كيميائيًا. هذا أمر مثير للجدل، لكنه ربما يعمل لدى بعض المرضى.
أسئلة حول Demerol
MJJC: هل كانت كمية Demerol التي أعطاها الدكتور Klein لـ Michael طبيعية أم أنها كانت جرعة كبيرة جدًا؟
Dr. Steve Shafer: لا أستطيع الإجابة دون معرفة سبب إعطاء Demerol. لم يشهد الدكتور Klein في المحاكمة. لا أرتاح لتقديم أي رأي دون معلومات إضافية.
MJJC: هل تتغير إجابتك إذا أخذنا في الاعتبار تاريخ MJ (كحالة حروق) مع هذا الدواء؟ هل تعتقد أنه كان مفرطًا؟
Dr. Steve Shafer: مرة أخرى، أعتذر، لكنني لا أريد إصدار رأي دون معرفة سبب إعطاء الدكتور Klein لـ Demerol. وهذا على الأرجح يعكس حذري بصفتي رئيس تحرير مجلة طبية. المحررون الطبيون مترددون في إصدار رأي علني ما لم يكونوا واثقين أنهم يفهمون الحقائق.
MJJC: في رأيك، هل يزيد Demerol من الأرق كأثر جانبي؟ وهل لعب أي دور في الصحة الجسدية والنفسية لـ Michael؟ ما أفضل علاج لأرق Michael؟
Dr. Steve Shafer: توجد هنا ثلاث أسئلة. سأجيب عنها بالترتيب:
الاسم الكيميائي لـ Demerol في الولايات المتحدة هو «meperidine». وفي كثير من الدول يُعرف باسم «pethidine». لـ meperidine مستقلب، وهو «normeperidine»، يعمل كمحفز للجهاز العصبي. وباعتباره محفزًا عصبيًا، أتوقع أن يؤدي إلى تفاقم الأرق.
فحص الطبيب الشرعي كلًا من الدم والبول بحثًا عن meperidine (Demerol) وnormeperidine. لم يُعثر على أي منهما. لذا لم يلعب meperidine دورًا مباشرًا في وفاة Michael Jackson في 25 يونيو. لكنك طرحت سؤالًا عامًا أكثر حول «هل لعب أي دور في الصحة الجسدية والنفسية لـ Michael». هذا سؤال جيد، وسأحتاج مرة أخرى إلى الاعتذار لعدم إجابتي عنه. لم أقرأ السجلات الطبية للدكتور Klein ولم أسمع شرحًا تفصيليًا لرعاية Michael Jackson. لا أرتاح للتكهن دون تلك المعلومات.
اضطرابات النوم معقدة، وعلاجها فرع متخصص من الطب. على حد فهمي، فإن أي دواء يؤثر في مستوى الوعي يمكن أن يزيد اضطرابات النوم. يوجد وصف جيد لاضطرابات النوم، وعلاج اضطرابات النوم الشائعة، على http://www.sleepfoundation.org/artic...s-and-insomnia.
أسئلة حول lorazepam وflumazenil وephedrine
MJJC: هل يمكن تفسير وجود lorazepam الحر الذي تم اكتشافه في السائل المعدي بسبب نزيف معدي ناتج عن CPR أو حتى بسبب خلط دم مجاور بالخطأ وقت تشريح الجثة (كما اقترح الطبيب الشرعي، الدكتور Rogers في المرحلة التمهيدية، رغم أنه لم يُذكر مرة أخرى خلال المحاكمة)؟
Dr. Steve Shafer: ربما. لكن من المتوقع أن يكون lorazepam الحر موجودًا ببساطة لأن جزيئات مثل lorazepam يُفترض أن تعبر من الدم إلى المعدة، تمامًا كما تعبر إلى جميع الأنسجة. هكذا وصل lidocaine وpropofol إلى المعدة. يجب أن يتصرف lorazepam بالطريقة نفسها.
بالإضافة إلى ذلك، يُفرز إنزيم beta glucuronidase من جدار المعدة إلى سائل المعدة. وهو الإنزيم الذي يحول lorazepam glucuronide مرة أخرى إلى lorazepam. لذا يمكن أن يفسر الدم ذلك، لكن من المرجح أن معظمه هو مجرد انتشار بسيط لـ lorazepam من الدم إلى المعدة.
MJJC: هل توجد أي أسباب أخرى لإعطاء Flumazenil بخلاف عكس تأثيرات benzodiazepines (في هذه الحالة Lorazepam)؟
Dr. Steve Shafer: لا.
MJJC: هل من المنطقي أصلًا إعطاء شخص Flumazenil إذا كان الدكتور Murray—حسب قوله—لم يكن قد تلقى في البداية سوى 4 mg من Lorazepam؟
Dr. Steve Shafer: الجزء الأكثر حرجًا في أي إنعاش هو إدخال الهواء إلى رئتي المريض وإخراجه منه. المشكلة في إعطاء flumazenil هي أنه صرف Conrad Murray عن المهمة الحرجة المتمثلة في تحريك الهواء داخل رئتي Michael Jackson وخارجهما. إذا كان هناك عدة أشخاص مشاركين في الإنعاش، فكان إعطاء flumazenil سيبدو منطقيًا. لكن بما أن Conrad Murray كان وحده، فإن أي انقطاع لأكثر من بضع ثوانٍ كان طويلًا جدًا.
MJJC: هل يمكنك شرح تفكيرك بشأن مستويات Lorazepam بمزيد من التفاصيل؟
Dr. Steve Shafer: سأجيب قدر ما أستطيع، لكنني لست متأكدًا تمامًا مما تريد معرفته بالضبط. كانت مستويات lorazepam مرتفعة بما يكفي لأن تكون أنت أو أنا نعسانًا جدًا بسببها. لكن المرضى يصبحون متحملين لـ lorazepam والأدوية المرتبطة به (أي «benzodiazepines»). وبما أن Michael Jackson كان لديه تركيز مرتفع نسبيًا، ووفقًا لـ Conrad Murray لم تكن هذه كمية كافية لإحداث النوم، فهذا يعني أنه كان متحملًا.
كان الدفاع يريد أن ينسب وفاة Michael Jackson جزئيًا إلى lorazepam الفموي. المشكلة في هذه النظرية هي أنه لم تكن هناك سوى كمية ضئيلة جدًا من lorazepam في معدة Michael Jackson. ولتفسير هذه الكمية الضئيلة، ادعى الدفاع أن Michael Jackson ابتلع lorazepam قبل حوالي 5 ساعات من وقت الوفاة. لو كان ذلك صحيحًا، لبلغ تركيز lorazepam ذروته في الوقت الذي يدعي فيه Conrad Murray أن Michael كان يطلب المزيد من الدواء ليغفو. لذا لا منطق في هذا الطرح.
MJJC: وفقًا لتقرير تشريح الجثة، وُجد ephedrine في جسم Michael. وهو دواء يزيد الأرق. كيف يتوافق ephedrine مع benzos وpropofol؟ هل يمكن أن يخفف تأثير هذه الأدوية؟
Dr. Steve Shafer: كان هناك زجاجة من كبسولات تحتوي على ephedrine وcaffeine وaspirin في الغرفة. يُستخدم ephedrine أحيانًا في الإنعاش. وبما أن ephedrine وُجد في بول تشريح جثة Michael Jackson، وكذلك في البول الذي تم العثور عليه في مكان الحادث، فسأفترض أن ephedrine جاء من تناول فموي، وليس من إعطائه كجزء من الإنعاش.
يمكن أن يقلل ephedrine من تأثير propofol وbenzodiazepines على ضغط الدم ومعدل ضربات القلب. وقد يؤدي ephedrine المزمن إلى تفاقم الأرق.
سؤال حول البحث الطبي بشكل عام
MJJC: أشار القاضي Pastor إلى Murray باعتباره يجعل Michael Jackson جزءًا من «تجربة علمية». وهذا قد يثني المرضى للأسف عن الشعور بالراحة عند المشاركة في التجارب السريرية وأنواع أخرى من الأبحاث العلمية والطبية المفيدة. هل يمكنك مناقشة التقاطع المهم بين بحث العلماء والممارسة السريرية للأطباء؟
Dr. Steve Shafer: لقد أجريت عشرات التجارب السريرية. لا أعتقد أن هذا سيؤثر سلبًا في تجنيد المرضى للمشاركة في التجارب السريرية، لأن هذه «التجربة» لا تشبه دراسة علمية. أعتقد أن كلمة «تجربة» دقيقة، لأنها تعني بشكل صحيح أن Conrad Murray لم يكن لديه أي فكرة عما سيجده يومًا بعد يوم خلال إعطاء propofol. لذا كانت تجربة كان يجريها كل يوم ليرى كيف سيتجاوب Michael Jackson. ومع ذلك، لا أعتقد أن أحدًا سيخلط بين هذه التجربة والتجربة العلمية الصحيحة.
السؤال الأكبر الذي تطرحه يتعلق بالتقاطع بين البحث والممارسة. هذا سؤال مهم، وقد تمت—ولحسن الحظ—دراسته بعناية شديدة. الإجابة تعود إلى «قانون نورمبرغ»، الذي جاء بعد محاكمة أطباء نازيين أدينوا بارتكاب فظائع في نهاية الحرب العالمية الثانية. يمكنك العثور على شرح ممتاز على ويكيبيديا. وقد تم تحديث ذلك بتقرير Belmont، الذي نُشر في 1978. مرة أخرى، يوجد شرح ممتاز في ويكيبيديا. وكما ورد في تقرير Belmont، فإن «البحث» يختلف عن الممارسة السريرية لأن البحث هو تحقيق منهجي يهدف إلى خلق معرفة قابلة للتعميم. «منهجي» يعني أن الباحث يجمع البيانات عمدًا للإجابة عن سؤال. «معرفة قابلة للتعميم» تعني أن الباحث يعتقد أن المعلومات التي تم جمعها مفيدة للآخرين، وأنه يعتزم «تعميم» المعرفة، عادةً عبر نشرها. إذا بحثت في Google عن «Anesthesia & Analgesia policy in institutional review board approval and informed consent for research» ستجد افتتاحية كتبتها في مارس حول هذا الموضوع.
أسئلة حول الأرق
MJJC: عقود من الأكاذيب والتشهير والخداع، ومعاملة لا إنسانية من وسائل الإعلام، وسوء فهم عام، سببت لـ Michael ألمًا شديدًا ووجعًا ومعاناة أدت إلى الأرق. نعلم أن Propofol لم يكن الحل، لكن ماذا تعتقد أنه كان ينبغي أن يفعله طبيًا لعلاج ذلك؟
Dr. Steve Shafer: كان يجب أن يكون تحت رعاية طبيب مختص في طب النوم. كان يعاني من معاناة شديدة تتطلب رعاية خبراء.
MJJC: هل تعتقد أن التأمل الذي كان Murray يتحدث عنه في مقابلته مع الشرطة يمكن أن يساعد Michael فعلًا على النوم؟
Dr. Steve Shafer: ربما. ذكر Conrad Murray كلاً من propofol وlorazepam. كلاهما مهدئات تعمل على نفس المستقبل في الجسم، وهو مستقبل «GABA». معظم أدوية النوم تعمل أيضًا على GABA، باستثناء مضادات الهيستامين (مثل benedryl) والميلا تونين. لذا أتوقع أن هذه الأدوية ستُحدث النوم. لكن لا ينبغي استخدامها للحفاظ على النوم، لأن الأدوية تتداخل مع بعض وظائف الدماغ اللازمة لكي يكون النوم «مُنعشًا»، أي أن ينعش الدماغ.
تعليقات ختامية
MJJC: هل هناك أي شيء تود قوله لأعضاء MJJCommunity ولجمهور Michael Jackson عمومًا؟
Dr. Steve Shafer: بعد أن تُجاب عن أسئلتكم حول وفاة Michael Jackson المأساوية، أشجعكم على وضع ذلك جانبًا. لقد أدين Conrad Murray. لدينا فهم معقول لما حدث. حان الوقت للعودة إلى الروابط التي جمعت MJJCommunity من البداية: احتفالكم بحياة Michael Jackson، ورسالةه، وموسيقاه.
أقدر الفرصة لمعالجة أسئلتكم، وأتمنى أن تكون الإجابات مفيدة لمجتمع MJJCommunity.
مع خالص التحية،
Steve Shafer