MJJC Exclusive Q&A com o Dr. Steve Shafer Parte ۳

MJJC Exclusive Q&A com o Dr. Steve Shafer Parte 3
Sexta-feira, 23 de dezembro de 2011 14:43

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Esta é a Parte 3 de 3 das respostas do Dr. Steve Shafer às perguntas da comunidade MJJCommunity. Nesta terceira e última parte, o Dr. Shafer responderá perguntas sobre Propofol, Lorazepam, Flumanezil, Insônia e assuntos relacionados.

Perguntas sobre propofol em geral

MJJC: Você acha que seu depoimento ajudou a aliviar as preocupações dos pacientes sobre o Propofol, ou as coisas são mais ou menos as mesmas?

Dr. Steve Shafer: Pode ter ajudado, mas só um pouco. Na sexta-feira em que Paul White prestou depoimento, eu estava trabalhando no “Allen Pavilion”, um hospital regional administrado pela Columbia University que atende uma área de baixa renda de Manhattan e do Bronx. Eu estava cuidando de um homem idoso que perguntou qual remédio ele receberia. Eu disse “propofol”. Como geralmente acontece, ele perguntou se era o medicamento que matou Michael Jackson. Eu disse que o propofol não matou Michael Jackson; Conrad Murray matou Michael Jackson. Eu também disse que o propofol era um remédio muito seguro. Ele disse: “Ouvi que um médico falou isso na televisão, mas não acredito.”

Eu disse a ele que eu era o médico que ele tinha visto na televisão. Ele achou isso hilário: o médico de roupa azul, usando um gorro cirúrgico, com um estetoscópio no pescoço, trabalhando nesta clínica para pacientes pobres, poderia ser o “famoso” médico que ele tinha visto na televisão. “Ah, é mesmo” foi a resposta dele. Ele não acreditou em mim nem por um segundo. No entanto, ele ficou tranquilizado com meu “comentário” de que eu era o médico que ele tinha visto na televisão, e tudo correu bem.

MJJC: Uma pessoa pode ficar dependente ou viciada em propofol? Se sim, que tipo de dependência é, física ou psicológica?

Dr. Steve Shafer: Não há muitos dados sobre isso, porque o propofol precisa ser administrado por via intravenosa, e ele realmente “arde”, o que desencoraja o abuso. No entanto, houve uma série de mortes de anestesiologistas e de outros profissionais da área de saúde por abuso de propofol. Com base nisso, estou razoavelmente confiante de que ele causa dependência.

MJJC: Por que alguém teria até a ideia de usar Propofol como um auxílio para dormir? Se ele só deve ser usado para cirurgia, por que alguém sugeriria dar isso a alguém para conseguir dormir?

Dr. Steve Shafer: O mecanismo de ação do propofol é o mesmo de remédios como Ambien, que são comumente usados para induzir o sono. Esta é uma pergunta de pesquisa razoável. Porém, isso nunca deveria ser colocado em prática até que tenha sido estudado em um ambiente de pesquisa adequado. Depois que esse trabalho for feito, ele só deve ser usado com documentação e precauções apropriadas.

MJJC: As empresas farmacêuticas que fabricam o Propofol estão investigando testar Propofol para dormir? Você acha que haverá mais estudos de pesquisa sobre Propofol sendo usado para dormir?

Dr. Steve Shafer: Sim para as duas perguntas.

MJJC: Quais são os efeitos conhecidos no sistema nervoso e no cérebro do uso prolongado de Propofol?

Dr. Steve Shafer: Não muito, porque ele raramente é usado para uso prolongado. Eu consegui encontrar um único relato de um paciente que recebeu propofol na unidade de terapia intensiva por 51 dias. Isso vem da conclusão do artigo: “Até onde sabemos, este relato representa a primeira documentação do uso de propofol para sedação de longo prazo em uma paciente grávida mecanicamente ventilada e a maior duração de infusão contínua de propofol publicada na literatura médica. O propofol foi usado por 51 dias sem eventos adversos maternos documentados.” (Tajchman SK, Bruno JJ. Prolonged propofol use in a critically ill pregnant patient. Ann Pharmacother. 2010;44:2018-22)

Este paciente foi desmamado do propofol ao longo de vários dias, sem consequências adversas. Então, a administração por 2 meses parece não ter consequências de longo prazo, ao menos com base nesse exemplo, e no fato de que Michael Jackson continuou a funcionar durante os ensaios. Porém, são apenas dois pontos de dados. Mais pesquisas precisam ser feitas se alguém considerar o desenvolvimento de propofol para uso prolongado.

MJJC: Dá para ter um “sono repousante” com Propofol? Ouvi dizer que especialistas discordam sobre isso.

Dr. Steve Shafer: A contradição reflete o estado da ciência. Eu recebi propofol para anestesia cerca de um ano atrás, e eu já dei propofol para milhares de pacientes. Muitas vezes há a sensação de ter dormido bem depois de acordar do propofol.

Entretanto, estudos sugerem que o sono induzido por propofol é bem diferente do sono normal e não é “restaurador” da forma como o sono normal é restaurador. Por exemplo, sonhos são importantes para o funcionamento do cérebro. Pacientes não sonham com propofol, exceto no momento em que estão acordando. Minha interpretação dos dados é que o propofol pode estar OK para colocar o paciente para dormir, mas manter o paciente com propofol para dormir (como às vezes fazemos em unidades de terapia intensiva) provavelmente está negando aos pacientes um sono restaurador.

MJJC: Você concorda que o Propofol deveria ser reclassificado como substância controlada?

Dr. Steve Shafer: Não. Eu acho que isso vai prejudicar os pacientes. Em emergências, precisamos de propofol imediatamente e em grandes quantidades. Sou contra colocar obstáculos no caminho dos médicos que cuidam de pacientes, a menos que haja um benefício claro. Conrad Murray ainda poderia ter obtido propofol para Michael Jackson, porque médicos podem solicitar substâncias controladas. Como a maior parte do abuso de propofol é feita por médicos, torná-lo controlado não vai limitar a capacidade dos médicos de abusar. Só vai prejudicar a capacidade deles de cuidar de pacientes em emergência.

Isso foi tema de uma edição de Anesthesia & Analgesia. Aqui está a capa dessa edição: http://www.aaeditor.org/HWP/Covers/0710.cover.jpg.

MJJC: Você acha que agora a comunidade de anestesiologia vai ser mais cuidadosa com a forma como promove e ensina a usar Propofol?

Dr. Steve Shafer: Nós já levamos isso muito a sério. Estamos muito envolvidos em ensinar o uso seguro de sedativos para nossos colegas médicos. Isso vai continuar. Talvez eles sejam mais receptivos à importância de uma sedação segura. Porém, nada do que possamos fazer vai alcançar um médico que não coloque os pacientes em primeiro lugar.

MJJC: Você acha que a comunidade médica aprendeu com a morte de Michael, no que diz respeito a prescrever demais para uma pessoa poderosa e rica e ao erro cometido por um médico?

Dr. Steve Shafer: Com certeza. Eu mencionei isso acima. Eu sei disso porque ocasionalmente vejo isso na minha prática. Médicos atendem pacientes agindo como médicos. Essa é uma mensagem tanto para médicos quanto para pacientes.

MJJC: Você pode explicar um pouco mais o “Propofol lollipop”?

Dr. Steve Shafer: O propofol absorvido pelo estômago nunca chega ao cérebro, porque tudo é removido pelo fígado. Porém, o suprimento de sangue para a boca e o esôfago (acima do diafragma) não retorna diretamente ao fígado. Em vez disso, ele vai apenas para o coração e, a partir daí, vai para todo o corpo, inclusive para o cérebro. Então, um “lollipop” de propofol forneceria propofol ao sangue venoso e, a partir daí, ao cérebro. Paul White e eu discutimos isso em uma das pausas antes do depoimento dele. É uma ideia razoável, desde que a dose fosse controlada adequadamente.

Se isso alguma vez se tornasse disponível, então eu reconsideraria minha posição sobre classificar o propofol como substância controlada. Minha visão atual é muito influenciada pelo fato de que ele só funciona quando é administrado por via intravenosa e que realmente “arde”!

MJJC: Como o Propofol tem gosto?

Dr. Steve Shafer: Ele tem a consistência de leite desnatado e tem gosto de um molho de salada bem medicinal.

MJJC: O experimento com Propofol em Beagles feito pela Defesa deixou a PETA e os fãs do MJ com raiva. A gente não espera que você tenha qualquer informação direta sobre o experimento com Beagles, mas como os humanos não foram afetados por beber Propofol, é seguro assumir que os Beagles também não foram prejudicados?

Dr. Steve Shafer: Eu acho muito improvável que algum dano tenha acontecido aos beagles. Não deveria haver nenhum efeito por beber propofol. Porém, eu fico desconfortável com o fato de que nem o protocolo experimental nem os resultados do experimento foram apresentados em tribunal. Eu acredito que, quando animais ou humanos participam de testes, existe uma obrigação ética de registrar e publicar a pesquisa para acrescentar ao corpo de conhecimento. É o aumento do conhecimento que, moralmente, justifica a pesquisa. Eu escrevi nosso estudo com humanos para publicação, pedi a Paul White para revisá-lo e o entreguei à defesa. Eu acredito que eles deveriam ter feito o mesmo com o estudo com beagles deles.

MJJC: Nós ouvimos a teoria de que alguns dos Benzos e/ou Propofol que foram dados ao MJ por Murray poderiam ser usados para pessoas com dependência de drogas, para ajudá-las a sair do vício em outras drogas como Demerol. Isso é verdade? Você pode comentar?

Dr. Steve Shafer: Existe uma técnica de desintoxicação rápida que envolve colocar os pacientes sob anestesia geral por um longo período de tempo (horas a dias) e reverter farmacologicamente os opioides com “antagonistas de opioides”, drogas que bloqueiam quimicamente os efeitos do Demerol e de remédios semelhantes. Isso é controverso, mas provavelmente funciona em alguns pacientes.

Perguntas sobre Demerol

MJJC: A quantidade de Demerol que o Dr. Klein deu a Michael era normal ou era uma dose grande demais?

Dr. Steve Shafer: Eu não posso responder sem saber por que o Demerol foi dado. O Dr. Klein não prestou depoimento no julgamento. Eu não me sinto confortável em dar qualquer opinião sem mais informações.

MJJC: Sua resposta muda se você considerar o histórico do MJ (vítima de queimaduras) com o remédio? Você acha que foi excessivo?

Dr. Steve Shafer: Novamente, peço desculpas, mas eu não quero emitir uma opinião sem saber por que o Dr. Klein estava administrando Demerol. Isso provavelmente reflete minha cautela como editor-chefe de um jornal médico. Editores médicos relutam em dar uma opinião pública a menos que tenham certeza de que entendem os fatos.

MJJC: Na sua opinião, o Demerol piora a insônia como efeito colateral? Ele teve algum papel na saúde física e mental de Michael? Qual foi o melhor tratamento para a insônia de Michael?

Dr. Steve Shafer: Existem três perguntas aqui. Vou respondê-las na ordem:

O nome químico do Demerol nos Estados Unidos é “meperidina”. Em muitos países, ele é conhecido como “pethidina”. A meperidina tem um metabólito, “normeperidina”, que é um estimulante do sistema nervoso. Como estimulante nervoso, eu esperaria que ele piorasse a insônia.

O legista examinou tanto o sangue quanto a urina para meperidina (Demerol) e normeperidina. Nenhuma delas pôde ser detectada. Assim, a meperidina não teve um papel direto na morte de Michael Jackson em 25 de junho. Porém, você fez uma pergunta mais geral sobre “ter algum papel na saúde física e mental de Michael”. É uma boa pergunta, e eu vou novamente pedir desculpas por não respondê-la. Eu não li os registros médicos do Dr. Klein nem ouvi uma explicação detalhada sobre os cuidados com Michael Jackson. Eu não me sinto confortável em especular sem essas informações.

Transtornos do sono são complexos, e tratá-los é um ramo especializado da medicina. Pelo meu entendimento, qualquer remédio que afete o nível de consciência pode piorar transtornos do sono. Há uma boa descrição de transtornos do sono e do tratamento de transtornos comuns do sono em http://www.sleepfoundation.org/artic...s-and-insomnia.

Perguntas sobre lorazepam, flumazenil e efedrina

MJJC: O lorazepam livre detectado no líquido gástrico poderia ser explicado por uma hemorragia no estômago causada pela RCP ou até mesmo por uma mistura acidental de sangue adjacente no momento da autópsia (como foi sugerido pelo Legista, o Dr. Rogers, na preliminar, embora não tenha sido mencionado novamente durante o julgamento)?

Dr. Steve Shafer: Talvez. Porém, o lorazepam livre seria esperado simplesmente porque moléculas como o lorazepam seriam esperadas atravessar do sangue para o estômago, assim como atravessam para todos os tecidos. Foi assim que a lidocaína e o propofol chegaram ao estômago. O lorazepam deveria se comportar da mesma forma.

Além disso, a enzima beta glucuronidase é secretada pela parede do estômago para o fluido gástrico. A beta glucuronidase é a enzima que transformaria o lorazepam glucuronídeo de volta em lorazepam. Então, o sangue poderia explicar isso, mas a maior parte provavelmente é apenas a difusão simples do lorazepam do sangue para o estômago.

MJJC: Existe algum outro motivo para o Flumazenil ser administrado além de reverter os efeitos de benzodiazepínicos (neste caso, Lorazepam)?

Dr. Steve Shafer: Não.

MJJC: Faz sentido dar Flumazenil a uma pessoa que, segundo o Dr. Murray, só recebeu 4 mg de Lorazepam no começo?

Dr. Steve Shafer: A parte mais crítica de qualquer reanimação é fazer o ar entrar e sair dos pulmões do paciente. O problema de dar flumazenil é que isso distraiu Conrad Murray da tarefa crítica de fazer o ar entrar e sair dos pulmões de Michael Jackson. Se houvesse várias pessoas envolvidas na reanimação, então dar flumazenil faria sentido. Porém, como Conrad Murray estava sozinho, qualquer interrupção por mais de alguns segundos foi demais.

MJJC: Você pode explicar sua consideração sobre os níveis de Lorazepam, com mais detalhes?

Dr. Steve Shafer: Vou responder da melhor forma que eu puder, mas não tenho certeza do que exatamente você quer saber. Os níveis de lorazepam estavam altos o suficiente para que você ou eu ficássemos bem sonolentos com isso. Porém, pacientes desenvolvem tolerância ao lorazepam e a remédios relacionados (os “benzodiazepínicos”). Como Michael Jackson tinha uma concentração relativamente alta e, de acordo com Conrad Murray, isso não era suficiente para induzir o sono, então ele devia ter tolerância.

A defesa queria atribuir, em parte, a morte de Michael Jackson ao lorazepam oral. O problema com essa teoria é que havia apenas uma quantidade mínima de lorazepam no estômago de Michael Jackson. Para explicar essa quantidade mínima, a defesa alegou que Michael Jackson engoliu lorazepam cerca de 5 horas antes do horário da morte. Se isso fosse verdade, então a concentração de lorazepam teria atingido o pico por volta do momento em que Conrad Murray afirma que Michael Jackson estava implorando por mais remédio para conseguir dormir. Então, esse argumento não faz sentido.

MJJC: De acordo com o relatório de autópsia, havia efedrina encontrada no corpo de Michael. É um remédio que piora a insônia. Como a efedrina se relaciona com benzos e propofol; ela poderia reduzir o efeito desses remédios?

Dr. Steve Shafer: Havia um frasco de cápsulas composto por efedrina, cafeína e aspirina no quarto. A efedrina às vezes é usada na reanimação. Como havia efedrina na urina da autópsia de Michael Jackson, assim como na urina que foi encontrada no local, eu presumiria que a efedrina veio de ingestão oral, e não de administração como parte da reanimação.

A efedrina pode reduzir os efeitos do propofol e dos benzodiazepínicos na pressão arterial e na frequência cardíaca. A efedrina crônica pode piorar a insônia.

Pergunta sobre pesquisa médica em geral

MJJC: O juiz Pastor se referiu a Murray como alguém que transformou Michael Jackson em parte de um “experimento científico”. Isso poderia, infelizmente, desencorajar pacientes a se sentirem confortáveis em participar de ensaios clínicos e outros tipos de pesquisas científicas e médicas benéficas. Você pode discutir a interseção importante entre a pesquisa dos cientistas e a prática clínica dos médicos?

Dr. Steve Shafer: Eu já realizei dezenas de ensaios clínicos. Eu não acho que isso vá afetar negativamente o recrutamento de pacientes para ensaios clínicos, porque esse “experimento” não tem nenhuma semelhança com um estudo científico. Eu acho que “experimento” é um termo preciso, porque ele implica corretamente que Conrad Murray não tinha ideia do que encontraria dia após dia com a administração de propofol. Então, foi um experimento que ele conduziu todos os dias para ver como Michael Jackson responderia. Porém, eu não acho que alguém confundiria esse experimento com um experimento científico adequado.

A grande questão que você faz é sobre a interseção entre pesquisa e prática. Essa é uma pergunta importante e (felizmente) uma que recebeu uma consideração muito cuidadosa. A resposta remete ao Código de Nuremberg, que veio após o julgamento de médicos nazistas considerados culpados por atrocidades no fim da Segunda Guerra Mundial. Você pode encontrar um relato excelente na Wikipedia. Isso foi atualizado pelo Relatório Belmont, publicado em 1978. Novamente, há um relato excelente na Wikipedia. Como explicado no Relatório Belmont, “pesquisa” difere da prática clínica porque a pesquisa é uma investigação sistemática destinada a criar conhecimento generalizável. “Sistemática” significa que o investigador reúne dados intencionalmente para responder a uma pergunta. Conhecimento generalizável significa que o investigador acredita que as informações reunidas serão úteis para outras pessoas e pretende “generalizar” o conhecimento, geralmente publicando-o. Se você pesquisar no Google “Anesthesia & Analgesia policy in institutional review board approval and informed consent for research”, você vai encontrar um editorial que eu escrevi em março sobre o assunto.

Perguntas sobre insônia

MJJC: Décadas de mentiras, difamação, engano, tratamento desumano da mídia e concepções equivocadas do público fizeram Michael sofrer imensamente, com dor, sofrimento e angústia que resultaram em insônia. Sabemos que Propofol não foi a resposta, mas o que você acha que ele deveria ter feito (medicamente) para tratá-la?

Dr. Steve Shafer: Ele deveria estar sob os cuidados de um médico especialista em medicina do sono. Ele tinha uma aflição terrível, que exige cuidados especializados.

MJJC: Você acha que a meditação sobre a qual Murray falou na entrevista para a polícia poderia realmente ajudar Michael a dormir?

Dr. Steve Shafer: Talvez. Conrad Murray mencionou tanto propofol quanto lorazepam. Ambos são sedativos que atuam no mesmo receptor no corpo, o receptor “GABA”. A maioria dos remédios para dormir também atua no GABA, com exceções sendo anti-histamínicos (por exemplo, benedryl) e melatonina. Então eu esperaria que esses remédios induzissem o sono. Porém, eles não devem ser usados para manter o sono, porque os remédios interferem com algumas funções do cérebro necessárias para que o sono seja “restaurador”, ou seja, que ele renove o cérebro.

Comentários finais

MJJC: Existe algo que você queira dizer aos membros da MJJCommunity e aos fãs de Michael Jackson em geral.

Dr. Steve Shafer: Depois que suas perguntas sobre a trágica morte de Michael Jackson forem respondidas, eu incentivo você a deixar isso de lado. Conrad Murray foi condenado. Temos uma compreensão razoável do que aconteceu. Agora é hora de voltar aos laços que reuniram a MJJCommunity em primeiro lugar: a sua celebração da vida de Michael Jackson, sua mensagem e sua música.

Agradeço a oportunidade de abordar suas perguntas e espero que as respostas sejam úteis para a MJJCommunity.

Atenciosamente,

Steve Shafer